——从四个案例看人民法院如何严惩医保骗保犯罪
健保基金是亿万群众生命健康的“兜底保障”，其安全稳固关乎国计民生。
近年来，医疗保障网络持续织密，与此同时，医保基金监管也面临复杂挑战，医保骗保犯罪花样不断翻新：从个别参保人虚构病情、重复报销的“小动作”，到职业骗保产业链，违法犯罪行为严重侵蚀医保基金安全。
2024年，全国法院一审审结医保骗
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保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，一审结案数年增131.2%，挽回健保基金损失4.02亿余元。
医疗机构哪些所谓的「经营手段」属于健保骗保？个人利用健保政策骗保将承担怎样的法律责任？如何筑牢健保基金的安全防线？近日，最高法院揭露了4起医保骗保犯罪案件，曝光「回流药」黑色产业链等骗保手段，展现了司法机关依法全链条惩治医保骗保犯罪、守护群众「看病钱」「救命钱」的鲜明态度。
打掉医疗机构“蛀虫”
民营医院在充实医疗力量，保障民众就医、购药方面扮演重要角色。但有的民营医院及其工作人员为获取非法利益，采取虚假手段骗取国家健保基金，严重危害医疗保障制度健康持续发展。
几年前，艾某忠在山西大同市出资设立某医院后，便盘算上了骗保「生意经」。他们到周边县区，以各类幌子四处吸引、招揽患者住院，还「动员」本医院的职工及家属「住院」。
「招揽的对象主要针对病情较轻、有基础病的老年人。收取少量住院押金后，住院期间的医保卡由医院保管。住院者的实际治疗费用仅为一两千元，但医院透过虚增药品、检查项目，将报销金额提升至医保报销上限，以骗取院校内科院内科立科院校护院。
在案证据显示，艾某忠
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等人也采取虚增药品进价、药品重复入库，虚报床位、空挂床等方式和手段大肆提高、虚构住院费用，并通过制作假病历等方式，达到骗取国家医保基金的目的。
短短两年间，该医院虚报金额高达970余万元，其中700余万元骗取成功、200余万元还未拨付。
这起典型的医疗院所骗保案，最后难逃法网。经法院审理，认定艾某忠等人构成诈欺罪且数额特别巨大，对主犯艾某忠等六人依法从严惩处，判处十年以上重刑，并处50万元至10万元不等罚金。
在另一起案件中，杜某君作为某定点医疗机构的实际控制人，为非法牟利，采取低价或免费住院治疗等方式，吸引大量中老年医保患者住院治疗，提供吃药、雾化、输水等基础医疗服务，并大量开具高利润抗生素等药品。
为使住院者符合住院要求和逃避查处，杜某君指使或默许工作人员弄虚作假，修改住院者的血液常规检验报告等，制作虚假病历，透过医保报销骗取医保基金390多万元。最终，杜某君被以诈欺罪判处有期徒刑十二年，并罚金50万元。
两起案件暴露出部分医疗机构将「救命钱」视为「唐僧肉」的贪婪本质。 「主办单位要从重惩处。」最高人民法院刑三庭法官张若瑶表示，《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》进一步强化了对职业骗保人、医保骗保组织者的打击力度，在这两个基金案例中，起主要作用的被告人均被判处十年以上有震期徒刑，彰慑了司法保护的司法基金案例中，起主要作用的被告人均被判处十年以上有震级，彰慑了司法安全性，彰慑了司法基金案例中的强弱势者。
斩断「回流药」黑色产业链
守护健保基金安全，必须实施全链条打击。
近年来，非法收购、贩卖健保骗保购买的药品违法犯罪情势十分严峻。有些犯罪者组成犯罪集团，透过非接触式手段，倒卖健保骗保药品非法牟利。
戴某寿便是参与「回流药」黑色产业链的不法分子。在无药品经营许可证、营业执照等相关资格情况下，戴某寿透过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”，并租用仓库作为场地，雇用他人负责打包、邮寄药品。
经核实，戴某寿将所收购的「医保回收药品」销售给冀某洲、彭等人，共收款390余万元。案发后，公安机关扣押药品数万盒。
根据相关法律规定：明知系利用健保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。江西省浮梁县人民法院审理后判处戴某寿有期徒刑六年，并罚12万元。
「倒卖健保骗保药品，不仅造成健保基金损失，还造成大量药品得不到妥善保管而浪费，部分变质药品再次流入销售环节，危害人民群众身体健康，成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。
警惕参保人非法转卖药品
医保骗保手段层出不穷，除机构系统性造假和下游销赃物外，还包括参保人直接套保等隐蔽方式。
最高法院发布的典型案例给参保人提了醒。为牟取利益，参
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保人陶某云从2023年开始，滥用医保报销政策，自己本来没有心脑血管疾病、哮喘、精神病等病史，却持医保卡多次到多家医疗机构多开、虚开治疗这些疾病的药品，并将价值22万多元的药品低价出售给他人。
其间，陶某云在结识徐某侠后，接受徐某侠授意，持医保卡在多家医疗机构虚开价值8万余元的药品，并以低价卖给徐某侠。
根据相关法律法规规定，投保人员不得利用其享有医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益。 「受保人利用健保待遇转卖药品牟利，以及教唆、收购此类药品者，均已触碰法律红线。」江苏省南京市六合区人民法院审理认为，陶某云、徐某侠均构成诈骗罪，分别判处有期徒刑三年二个月、一年七个月。
健保基金是广大民众共享的普惠性资源、有限资源，而参保人员作为政策红利的受益者，也负有依法、如实享有医保待遇，维护健保基金健康永续发展的义务。
如果受保人个人非法转卖药品，会面临怎样的法律后果？
对此，最高法院提示，个人利用享有医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，还应由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。行为人以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈欺罪定罪处罚。
「人民法院对骗取健保基金的犯罪者绝不姑息。」最高法院相关负责人表示，下一步，将全力推动打击整治健保骗保犯罪工作，坚决维护健保基金安全。
健保骗保犯罪的四大特点
根据最高法院刑三庭相关负责人介绍，健保骗保犯罪主要有以下四个面向特征：
一是所涉罪名集中化，主要为诈欺罪。健保犯罪涉及诈欺罪，掩饰、隐瞒犯罪所得罪，贪污罪等多个常见罪名，其中诈欺罪占90%以上。
二是犯罪主体多元化，参保人员占比较大。健保骗保的犯罪主
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体包括定点医疗机构及其人员、定点零售药局及其人员、受保人员及其近亲属、职业骗保团伙等人员，部分案件也涉及药厂。其中，参保人员涉案占比较大。
第三是犯罪手段多样化，职业骗保专业化。实务中，健保骗保犯罪手段主要有伪造证明资料、虚开费用单据、虚构医药服务、分解项目、串换药品、冒名就医、购药及利用享有医疗保障待遇转卖药品等，各种犯罪行为相互交织，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高，团体化、专业化程度明显。
四是犯罪金额庞大，社会危害严重。有的健保骗保犯罪隐蔽性强，持续时间长，涉案金额庞大，造成巨额健保基金损失，严重损害医疗保障制度的健康持续发展。
最高人民法院刑三庭相关负责人表示，将始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪，同时把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，综合运用多种手段，全力追赃物挽损，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。
