‘经济，笨蛋！ ‘ 是詹姆斯·卡维尔在比尔·克林顿1992年美国总统竞选期间创造的一句格言，旨在让工作人员聚焦关键资讯。 此后，这句话被无数次改编用于重新聚焦棘手问题的讨论，它同样适用于医疗保健面临的核心挑战：我们持续未能解决慢性病患者的需求问题。 ‘是慢性病，笨蛋！ ‘
作为一位对护理模式有研究兴趣的老年医学专家，以及一位研究康复和主动疾病管理的心脏病专家，我们作为医生和研究人员都深入参与了这一问题。
慢性病是一种健康问题——包括身体、心理、发育或与年龄相关的问题——通常需要终身护理，常常导致残疾，有时会缩短预期寿命。 症状可能多年不明显，可能潜伏发展，也可能突然出现。 慢性病往往不稳定，当症状显著恶化时可能需要住院治疗。
相比之下，急性疾病突然发作，通常会痊愈，例如感染，尽管有些如COVID-19感染可能导致慢性症状。
这种区别至关重要。 我们的医疗保健系统是上个世纪主要为急性疾病设计的。 当时，由于治疗和生存率有限，慢性病的人口负担较低。
此后，医学科学的进步使得对急性和慢性疾病患者的护理得到改善（acute or chronic conditions00516-4），从而提高了生活品质，延缓了残疾，延长了预期寿命。 如今，患有心脏病和肺病、精神疾病和神经系统疾病，甚至某些晚期
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活得更长是有代价的。 年龄是发展慢性病的主要风险因素（risk factor61347-7）。 今天存活下来的心脏病患者，可能在多年后发展出抑郁症、心力衰竭和失智症。 同时患有多重慢性病被称为多重慢性病。
随着年龄增长，所有器官系统累积的额外缺陷导致衰弱，这使得受影响的个体更加脆弱：年轻人可以轻松承受的普通感冒，可能导致衰弱的老年人患上肺炎并住院。 多重慢性病和衰弱常常导致残疾。
患有复杂慢性病的人在我们的医疗保健系统中得不到很好的服务。 非正式看护者，如年迈的配偶、朋友或子女，在他们被亲人严重而复杂的需求压垮之前，无法完全弥补医疗保健系统的缺口。 通常唯一剩下的选择可以由医生电话线路上听到的典型资讯来概括：「如果是医疗紧急情况，请挂断并拨打9-1-1或前往最近的急诊室。 “
为急性疾病设计的医疗保健与慢性病患者需求之间的不匹配，是为什么医院持续人满为患的根本原因。 医疗保健必须重新配置，以满足慢性病患者的需要、特点和健康轨迹。
基于团队的初级医疗
慢性病患者需要获得基于团队的初级医疗服务。 团队的组成和技能必须反映这些人的需求，可能包括高级执业护士、临床药剂师、护士、社工、治疗师或心理健康工作者，以及初级医疗提供者。
高效运作的团队没有专业等级制度，促进跨专业尊重、沟通和相互问责，允许所有提供者充分发挥其执业范围，并将患者和看护者放在首位。 老年医学专家等顾问可以成为有价值的团队成员，因为共用和协作护理提供了能力建设的机会，以及更高品质和效率的护理。
获得团队并不意味着患者需要持续护理：团队的角色是制定和实施计划，说明患者维持稳定和最佳健康状态。 对许多人来说，与团队的互动强度会随着时间而变化。
例如，在心肌梗死后，冠心病患者可能需要手术、通过药物、饮食和身体康复来改变风险因素。
然而，随着时间的推移，他们的健康情况会恢复，他们将恢复更剧烈的活动，他们对团队的依赖将减少，只需家庭医生和顾问的专业知识。 如果出现新症状，主动且准备充分的团队将能够识别这些症状并及时采取行动，防止并发症和避免住院。
换句话说，团队所需的支援程度应与患者需求和特定时刻不良结果的风险相称，并对其做出回应。 由于慢性病患者的需求波动，初级医疗必须从被动立场转变为以团队为基础的预测性监测和指导。
预测需求
慢性病是可预测的不可预测。 大多数因心力衰竭住院的人在拨打9-1-1前几周就有迹象和症状。 自杀未遂者可能已有数月的情绪症状。 大多数患有骨质疏松性髋部骨折的人之前有过跌倒或骨折。 这些早期预警信号应该能被主动团队检测到，然后迅速干预以防止进一步恶化。
预防在慢性病患者中仍然很重要。 令人惊讶的是，只有不到一半的加拿大髋部骨折患者得到了足够的骨质疏松症治疗。 护理团队的自我护理指导和病例管理可以改善慢性病患者的健康情况并防止住院。
自我护理指导说明患者和非正式看护者更好地了解如何护理慢性病，包括识别恶化的早期迹象，采取措施稳定健康情况，以及在需要时及时寻求护理团队的关注。 随着患者和看护者掌握这些技能，健康情况得到改善，住院和其他不良结果的风险降低，他们对护理团队的依赖减少。
病例管理为需求最复杂的患者提供额外和定制的支持和监督。
这两种方式可以互换使用，以支援患者和非正式看护者，包括在生命末期，随着他们的健康情况波动。 然而，尽管这些干预措施已被证明有效，但对于复杂状况，初级医疗中这些干预措施的可用性仍然有限。
将医疗系统整合到初级医疗中
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即使表现最好的团队也需要来自其他顾问或专案、康复和锻炼、家庭护理、社区医疗或社区支援服务的外部支援。 通常，家庭医生会为这些服务填写转介表格，被接受的患者会被列入等待名单。 初级医疗与其他提供者之间的沟通通常通过传真或信件进行，往往资讯有限，讨论机会很少。
医疗系统整合是一个系统范围内的过程，通过提供者之间的协作和协调，实现无缝的持续护理。 证据表明，整合护理可以改善患者结果并减少对急性护理的依赖。
除了跨专业团队外，整合还需要一种电子标准化临床资讯策略，以促进提供者之间的有效沟通，并促进共用学习和品质改进。 重要的是，需要公共投资（investments are required00347-X）来支援成功的整合，包括共用治理、行政和科学上稳健的电子健康记录基础设施。
经济仍然是关键，笨蛋！
一个以初级医疗为基础、高度整合的跨专业医疗保健系统，有潜力改善健康结果，遏制医疗保健支出，并减少对医院护理的依赖。
然而，仅靠这一措施不足以遏制慢性病的人口负担，因为重要的根本原因是社会经济方面的：儿童贫困和营养不良、教育程度低和经验不足、食物不安全和住房不稳定。
人口健康和健康经济是密不可分的。 政府政策若不能实质性支援公共卫生和社会安全网，最终会导致更高的慢性病率和更大的后续医疗保健成本。
在医疗保健和慢性病方面，卡维尔的格言仍然适用。
George A Heckman，滑铁卢大学老年医学谢尔盖研究讲席教授、副教授，以及Robert McKelvie，西安大略大学舒立克医学与牙科学院医学（心脏病学）教授
