母親與新生兒在家分娩悲劇中死亡 驗屍官裁定存在“災難性錯誤”和“嚴重未能提供基本醫療服務”

不幸的是，在家分娩后，第一位母亲被选中，所有新生儿都夭折了，今天太平间官员裁定，尤昆成了医疗服务的受害者。

詹妮弗和卡熙儿的家人形容他们的母亲既“粗心又细致”。三年前，她在医院分娩时，曾得到“不成功的支持”。之后，她选择在家分娩。而这一次，她却遭遇了产后大出血——一场可能致命的大出血。

但是，当你旁听会议时，你就能清楚地听到会议内容，而且会有很多人和你讨论会议内容。

由于“良好的教育和较高的识字水平”在描述中处于较低位置，独生子女和母亲的研究进展，以及在家分娩时出血的发生率相对较低。

然而，悲剧的是，去年六月，这位 34 岁的母亲在分娩时处于“意识混乱”的状态。

今天，尸体官员乔安儿和可儿的思考决定，卡夫人的交付计划——指定不接收物资和减少外部存储量——是“完全合理的”。

冲突、医疗和智力展示、无能、廉价、驱逐、妻子和高级助理的会议讨论、家庭分娩方式、失去职责、是否继续、家庭分娩决定机会。

遗体处理官的告示：“我在这里守护你们，但这是一场灾难，我无法提供基本的医疗护理。”

习女士到来后，由于出现了“严重错误”，结果还是一样，两人得以在同一个城市相遇。

去年六月，在桑恩普特和卡西儿，以及强壮的卢阿布瓦尤纳斯库助的陪伴下，我以平民身份分娩。

34年前，这位在医院出生的女子出生于2024年6月，她在家中分娩后去世。

在目睹生活在世界中心的人们的场景的同时，阅读和聆听了那些勇敢无畏的人们的遗迹，“深感震撼”这个名称也清晰地被理解，还有许多其他负面方法。

“最终，满大信托基金的信托得出结论，死者的死亡是必然的。”其他诗歌。

“这意味着他是一位真正杰出的人才，一个杰出的人。”

在代表家庭成员去世时，宣彦的母亲舒熙丽和郝伟柯去世，并“完全免于”追究责任。

“产前、产中、产后，对病因的处理不当，造成的灾难性后果是亵渎神灵的。”

“我们已经咨询并观察了情况的适当性。病人死亡的原因是缺乏基本的医疗护理，由于个人医疗体系尚未建立，医疗紧急情况发生在家庭内部。”

“我们希望在现有能力范围内，为全国带来有意义且持久的变革。在资源充足且可控的情况下，我们可以安全地提供送货上门服务人才。”

华希儿女士是一位知名的国际出境政策专家，所以她很想顺产，减少不必要的物资和外部储存。

送货时，房间里只点燃了几根蜡烛，助手说话的声音也很低。

然而，当宫廷修改剧本时，将“疲惫不堪”改为“无法忍受”，将“混乱”改为“新生儿被送往急诊医院”，两人最终获救。

为参加此次特别活动的家庭成员（夫妻二人）详细描述分娩计划。

排除“明确指出不当使用和解释不当使用及交付”的情况，追回请求极少，交付过程在牢房中进行，只点燃了茶蜡，而且助手一直低声说话。

一位年轻男子正在演讲时，一位母亲突然恢复了意识，她的婴儿也进入了分娩的最后阶段。在关键时刻，现场一片混乱。

“我无需为自己负责，鉴于目前的情况，计划正在推进。”其中，一级助理警官李，以及在发生严重悲剧后实施非法行动的特别支付者，正是罗启代死亡案的调查报告撰写人。

“我写下的路径是：‘我的真实想法已经抵达第一点。我是一个孤胆斗士！难道是因为我的身体不在场吗？’”

听完会议内容后，这位警官的现任妻子席女士，当时正在家中有人陪伴分娩，是线上一个分娩小组的成员，小组正在进行中。

由萨特曼沙和加本云裕（教育福利大师）创办的英语家庭生育支持小组，在发生严重悲剧后关闭。

然而，该网站显示，孕妇没有得到医疗救治，也没有采取任何行动。

曼徹斯特大學NHS基金會信託已承認，卡希爾夫人決定進行家庭分娩后，本應被轉介給高級助產士討論危險。

卡希爾先生不得不在淩晨打電話叫救護車，並陪同新生兒前往醫院。

詹妮弗·卡希爾在第一次分娩后曾經歷產後出血——一種涉及大量出血的潛在致命狀況。

法庭獲悉，醫療人員在產科環境中被鼓勵使用的「更友善」或「更積極」的語言——例如避免明確提及死亡風險——實際上可能阻止女性充分理解選擇家庭分娩的可能風險。

聽證會得知，卡希爾夫人最終選擇家庭分娩是因為她被兩位助產士專門負責她的護理以及“在自己家中舒適”的前景所安撫。

相反，去年6月3日凌晨成為混亂場景，阿格尼絲·莉莉出生時臍帶纏繞頸部並覆蓋胎糞。

她被緊急送往北曼徹斯特綜合醫院，但三天后因缺氧死亡。

卡希爾夫人再次經歷產後出血，兩次失血量估計總計約兩升。

她被送往同一家醫院，診斷為失血性休克，但隨後心臟驟停，入院后不久因多器官衰竭被宣佈死亡。

聽證會獲悉，越來越多的母親要求在醫院外分娩，這讓助產士擔心被叫出去。

助產士特納女士告訴聽證會：「辦公室里對高風險分娩存在不安。 助產士對值班感到緊張。

“我們似乎接到越來越多有複雜計劃的女性。

“過去高風險女性進行家庭分娩並不常見，但在過去幾年中顯著增加。

“工作人員感到恐懼。 這是我們現在兩人一組出診的原因之一，以便互相支援。 ”

助產士表示，卡希爾夫人拒絕了B族鏈球菌檢測，並最初拒絕接受任何陰道檢查。

她表示，淩晨4點卡希爾夫人似乎正在正常分娩，儘管後來發現輸送笑氣的瓶子和管子無法工作，他們不得不更換新瓶子。

特納女士表示，由於設備在無菌袋中，提前測試很困難。

但她確實承認記錄工作存在缺陷，分娩最後階段的大部分數據缺失，筆記潦草地寫在失禁墊上。

卡希爾夫人的血壓在最後一次記錄時偏高，意味著應在半小時內重新檢查——可能表明母親和嬰兒處於危險中。

科爾思利女士今日在結論中嚴厲批評信託未能提前與卡希爾女士合作制定家庭分娩計劃。

“在我看來，這是一個災難性錯誤，也是嚴重未能提供基本醫療服務，”她說。

她還強調了卡希爾夫人產前護理中錯失的一系列機會，包括在阿格尼絲出生前一個月她尿液中蛋白質水準升高時，未能將她轉介回產科醫生。

這將是一個解釋家庭分娩風險並建議她考慮誘導分娩的機會。

相反，在整個懷孕期間，當這對夫婦權衡是否選擇家庭分娩時，潛在風險“未得到充分探討”，驗屍官說。

關鍵的是，驗屍官表示卡希爾夫人的分娩計劃——被出席她分娩的助產士描述為“嚴格”——“完全合理”，並不能解釋他們在那個悲劇早晨的失誤。

包括對卡希爾夫人血壓和阿格尼絲心率監測不善以及未能檢測胎兒窘迫跡象等問題，構成“嚴重未能提供基本醫療服務”，她說。

相反，一旦阿格尼絲的頭部可見，他們就應該意識到母親和嬰兒面臨風險，並與這對夫婦討論是否應將卡希爾夫人轉院。

她將卡希爾描述為「受過教育」的女性，“完全有能力自行了解情況並進行自己的研究”。

在驗屍官花費兩個多小時陳述調查結果時，親屬們在擁擠的法庭中抽泣並相互擁抱。

驗屍官表示，證據表明卡希爾夫人在考慮阿格尼絲的最佳方案時既不「魯莽」也不“固執”。

科爾思利女士因此得出結論，如果卡希爾夫人充分瞭解潛在風險，她很可能會決定不進行家庭分娩。

如果這對夫婦因此選擇醫院分娩，母女二人很可能都會倖存，她說。

驗屍官裁定，母親和嬰兒均死於分娩併發症，“由疏忽導致”。

驗屍官表示，准媽媽們可能會“驚訝”地得知社區助產士平均每年僅出席兩次家庭分娩。

這使得他們更難保持諸如插入導管、縫合和新生兒復甦等技能。

稱這起雙重悲劇類似於「維多利亞」時代的噩夢，驗屍官表示迫切需要全國性的家庭分娩指導方針。

“人們不禁要問，女性如何才能做出知情決定，”科爾思利女士說，她是曼徹斯特北部高級驗屍官。

她計劃致函包括衛生和社會保障部、國家健康與護理卓越研究所（NICE）和皇家助產士學院在內的組織。

直接對卡希爾先生講話時，驗屍官說：“我無法找到詞語來描述你所經歷的可怕噩夢。 ”

但她補充道：「我們所能希望的，是你有勇氣和信心依靠周圍的所有支援，並以詹希望你繼續的方式繼續生活。 ”

之後，代表該家庭的菲爾德費舍曼徹斯特醫療疏忽律師克雷爾·霍頓表示：“國家指南強調允許女性選擇如何分娩的重要性，但每家醫院的基本責任是向這些女性提供與其自身健康和可用服務相關的所有資訊，以便她們做出正確和安全的選擇。

“聽證會獲悉，詹沒有得到她需要的資訊，以使她做出最安全的選擇。

“對家人來說，聽到證據表明如果詹在分娩早期更早轉院並在醫院分娩，她和阿格尼絲很可能會倖存，這是毀滅性的。

“醫院信託表示，作為這一悲劇的結果，他們已徹底改革其家庭分娩服務。 但最迫切的需要是向醫務人員提供基本培訓並確保其有效。 ”

曼徹斯特大學NHS基金會信託副首席執行官兼首席護理官金伯利·薩蒙-賈米森表示，向家人和朋友致以“最深切的哀悼”。

她補充說：「信託很早就承認，在向卡希爾夫人和阿格尼絲提供的護理中存在嚴重失誤，對此我們深表歉意。 ”

她補充說，其家庭分娩服務已作為對這起悲劇的獨立審查的一部分被“重塑”。

羅奇代爾驗屍官法庭的聽證會聽取了對卡希爾夫人產前護理的批評，包括未能充分向她強調家庭分娩的風險。

社區助產士也受到批評，許多人感到在處理“超出指南”的分娩方面訓練不足——正如NHS所稱，醫生曾建議進行醫院分娩的情況。

她們經常在已經完成整個輪班后被叫去處理家庭分娩緊急情況。

聽證會已經獲悉，女性因在網上閱讀的內容和其他母親聽到的內容而被醫院分娩勸阻。

但據悉，高風險孕婦仍然沒有足夠的信息來決定是否可以安全地進行家庭分娩。

曼徹斯特大學NHS基金會信託助產護理負責人埃斯梅·波肖表示，僅其醫院自今年4月以來就處理了74例家庭分娩，其中34例被稱為“超出指南”。

29位母親仍執意進行家庭分娩，但超過一半——15位——不得不作為產科急症被送往醫院。

她同意驗屍官喬安妮·科爾思利的觀點，即母親們仍然無法正確評估家庭分娩的風險，甚至無法了解她們的助產士有多少經驗。

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