- 拉达·鲁佩什·帕特尔
抽象的
Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后恢复不良较为常见。然而，由于对细节的关注不足，皮肤表现缺乏特异性，且代谢受损，导致诊断困难。本文报道一例40岁女性患者，RYGB术后出现营养不良、酒精性脂肪性肝炎、吻合口溃疡和皮肤鳞屑性病变等并发症，最终导致胃肠道出血性梗阻、出血性衰竭和意识改变。检查结果显示贫血、高血糖（337 μmol/L）和皮肤温度升高；既往有皮疹和海绵状皮炎病史，经生理盐水和维西诺补充剂治疗后好转。住院期间，患者被诊断为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的菌血症和真菌性皮肤感染，随后接受了股动脉切开引流术。该患者因反复出现不适症状和持续性高钙血症入院，病因复杂。RYGB手术后，代谢紊乱、皮疹、食欲不振等症状是重要的诊断依据。
- 生命周期补充剂
- 营养代谢
- 成人重症监护
病例报告
一名40岁女性患者，既往有复杂的胃旁路手术史，术后出现并发症。她被立即送往急诊科，在家中突然失去意识。由于该患者存在胃空肠吻合口溃疡的双重病因，导致上消化道出血，因此对其进行了谨慎治疗，随后出院。出院时，患者无静脉扩张、门静脉周围炎、溃疡或活动性出血等内脏症状。
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认证。随后进行了下一次结肠镜检查，第一次检查（1年前）的结果显示只有内痔和外痔，没有其他异常。
初期，患者血红蛋白水平显著下降，需要大量输血。持续低血需求血管治疗。症状包括震颤、蜘蛛痣、腹水、黄热病、巩膜黄染和掌红斑。入院时其他实验室检查异常包括：血红蛋白升高（5.9 mmol/L）、血压升高（1.35 mg/dL）、有长期饮酒史、低蛋白血症和低白蛋白血症、血糖升高（1.7 mg/dL）、AST 计数（38 U/L）、白细胞计数（27,400/μL）、凝血时间/国际标准化比值（PT/INR）和活化部分凝血时间（PTT）延长。此外，该患者在慢性肝病背景下，血压高达337 μmol/L，病因不明，接受了连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。表1为住院期间的入院病房数量。
由于病因明显，包括严重的代谢紊乱、炎症性疾病、感染、有害肿瘤、血管疾病及其他可逆因素，入院影像学检查包括：腹部CT、头颈部CT血管造影、颈椎CT、胸部CT及非增高型头颅CT，未发现未确诊的急性疾病。腹部CT未见肝硬化、门静脉、脾静脉、肠静脉及肠系膜上静脉异常。其他重要阴性检查包括：尿液分析、新型枕叶血清学检查、HIV血清学检查及乙肝血清学检查。
患者入院重症监护室（ICU）后，首先由神经内科、肾内科和日本消化内科会诊。脑电图显示严重慢性波，弥散性非特异性痴呆。消化内科建议进一步明确患者的病情，再进行内科会诊。患者表现为代谢紊乱、消化道出血、急性肾损伤和意识状态改变，提示多种因素共同作用，并伴有严重的口腔充血、营养不良、吻合口溃疡反复出血，可能存在肝病和脓毒症。
第四次宿舍楼能量调查结果显示，所有宿舍楼的能量水平普遍偏低。该患者突发急性肾损伤，在接受连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、日本乳果糖治疗及同步补充治疗后，在第八家医院康复，血压恢复正常。
患者在接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后，出现急性代谢恶化，大腿侧面出现进行性加重的鳞屑性皮损（图2）。既往病史包括：因反复发作的疼痛性皮疹（始于2016年）频繁住院；活动性松质性皮炎；住院期间曾接受局部治疗；以及角蛋白和玻璃体补充治疗。皮肤科就诊后发现，皮疹是由多种潜在营养缺乏引起的。在本次住院期间，患者左大腿皮疹开始出现，培养结果显示感染已发展至第四阶段。溃疡活动和真皮角化伴中性颗粒细胞浸润，提示急性感染过程；表皮苍白和角化过度，可能伴有营养不良等合并症（图3）。病情治愈后，患者接受了多次炎症部位的手术治疗，并完成了抗真菌治疗。此外，患者还存在源自胃肠道的超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌血症。
驾车旅行
患者出院后，采取急性长期护理机制，持续补充纤维蛋白，包括纤维蛋白A、纤维蛋白E、纤维蛋白B12、硫酸亚铁、硫酸和纤维蛋白D。出院时，实际检查结果显示，由于慢性肝病背景，其AST水平升高，且红细胞蛋白水平低，导致慢性缺铁性贫血。近期，原发性血凝素水平持续偏低，仅为28.9 μg/dL。
此外，伤口科对股部伤口进行了检查和处理，没有发现第一次就诊时未发现的感染迹象。
讨论
如果患者出现高热或皮肤表情，则该年轻患者可能正在接受 RYGB 手术或患有慢性肝病，而必要的考虑可能不足。
RYGB手术后，手术机制尚不明确，患者会出现进食和饮水不足，肠膜破裂导致十二指肠和空肠近端过度覆盖。此外，慢性肝病患者由于缺乏气体导致气体吸收减少，尿量增加，以及白蛋白结合异常（主要白蛋白结合）。本例患者既往有RYGB病史，同时合并脂肪性肝炎，病因复杂多样。患者入院前已住院数年，并接受过数年成纤维细胞和成纤维细胞联合治疗，但依赖程度不明。入院时血清维生素B12水平较高（表1）。一个月前，患者因血清维生素B12水平降低及皮肤表现就诊于皮肤科。血管系统持续得到补充，在急性疾病状态下，临床情况恶化，患者被转送至总医院。
高热的常见病因包括重症急性肝病、尿素缺乏、代谢异常、急性感染和急性肾损伤。该患者肝功能受损，尿素排泄能力显著下降，导致认知功能障碍，并伴有综合性肝病，且精神状态稳定。在肝病背景下，肝病的标准治疗方法是口服补液。经过8天的补液治疗，肝性痴呆患者的症状有所改善。此外，还出现了消化道出血、蛋白负荷增加、肠道细菌分解进展以及血钙水平升高等情况。另外，非肝源性高钙血症的病因复杂，已排除重症脓毒症和感染性疾病，且尿素暴露频繁，在这种情况下，血液透析较为困难。
在这些合并多种疾病的病例中，高血糖可能导致广泛的消化道出血、肝病恶化和严重的营养缺乏。然而，该患者因消化道出血入院，导致反复出现高血糖。此外，所有患者均未出现严重的肝病或终末期肝病。然而，许多慢性肝病（包括终末期肝硬化）患者的肝功能检查结果可能正常，这一点已在一项大规模回顾性观察研究中得到证实。因此，本例患者的高钙血症是由多种因素相互作用导致的：消化道出血、严重的急性肾损伤以及脂肪性肝炎背景，最终导致尿素输送不足。
当皮肤病发生变化时，诊断也会有所不同。该患者多种皮肤病（包括免疫介导性出血性疾病、痰液排斥综合征、感染和血管虚弱综合征）均表现出相似的鳞屑性皮疹。此外，该患者既往有RYGB手术后致命性红斑性皮损病史。本文报道了一例有减瘤手术史的患者，在高热的背景下，四肢面部出现皮疹，经补充治疗后逐渐好转。
患者局部Quannade，口服药物Kelin和生物补充剂反应，上述拥有部分诊断等同于考虑。
据报道，该患者曾接受过减脂手术，并在补充营养后，皮肤病逐渐消退，这可能是导致该患者早期治疗失败和迅速复发的原因。此外，伤口愈合不良、真菌感染以及频繁的清创手术也可能导致伤口愈合不良。在减脂手术后，该患者皮肤病有所改善，但上述因素的影响相对较小。
鑒於此患者的临床表现组，在RYGB术后患者中，基本药物、营养、活力和缺乏交付应单独给予。
营养缺乏可能导致多器官受累，但早期补充营养可立即逆转病情，并可能出现膈肌损伤、高热、皮肤病和皮肤感染等后遗症。
患者视角
“去年，我的人生彻底改变了。多年前，我的妻子和孩子做了胃肠道手术，之后我因为蛋白质和组织缺乏再次住院。去年秋天，我失去了意识。我被送往医院，在重症监护室住了大约一个月。医疗团队竭尽全力抢救我的生命，但最终我的死因是内出血、蛋白质缺乏和血液循环不良。由于营养不良，皮肤出现了皮疹，导致严重感染。手术后，感染的皮肤组织被切除。”
第一年的生活感受，以及在和谐精神下运用最佳工具所面临的挑战
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学习要点
- 诊断的复杂性：RYGB 手术后，高热和皮疹对临床诊断构成挑战，并且由于缺乏治疗（如肿胀加剧），需要进行不同的诊断。
- 多种效应的消耗：皮肤中尿素的存在对免疫系统有关键作用，而尿素的消耗会导致严重的代谢并发症和感染。
- 转译启：RYGB手术后，患有严重代谢紊乱的患者，临床医学考虑，严重并发症，以及时间延误，预防疾病、感染和死亡。
道德之声
患者出版同意书
已获得近亲同意。
