“问题在于经济，笨蛋！” 是詹姆斯·卡维尔在比尔·柯林顿1992年美国总统竞选期间创造的一句格言，旨在让工作人员专注于一个关键资讯。 此后，这句话被无数次改编，用于重新聚焦对棘手情况的讨论，它也可以应用于医疗系统面临的核心挑战：我们持续未能满足慢性病患者的需求。 “问题在于慢性疾病，笨蛋！”
作为一名对护理模式有研究兴趣的老年病学家，以及一位研究康复和主动疾病管理的心脏病学家，我们作为医生和研究人员都深陷于这一问题中。
慢性疾病是一种健康问题——身体的、心理的、发育的或与年龄相关的——通常需要终身护理，常常导致残疾，有时会缩短预期寿命。 症状可能多年不明显，或悄然发展，或突然出现。 慢性疾病常常不稳定，当症状显著恶化时，可能需要住院治疗。
相比之下，急性疾病突然发作，通常会痊愈，例如感染，尽管有些，如COVID-19感染，可能会导致慢性症状。
这种区别很重要。 我们的医疗系统是上个世纪主要为急性疾病设计的。 当时，慢性疾病的负担较低，因为治疗和生存率有限。
医学科学的进步使急性或慢性疾病患者得到了更好的护理，提高了生活品质，延缓了残疾，并延长了预期寿命。 如今，心脏病和肺病患者、精神疾病和神经系统疾病患者，甚至一些晚期癌症患者，都比仅在一代人之前的人活得长得多。
长寿是有代价的。 年龄是慢性疾病发展的一个主要风险因素。 如今，一个心脏病发作的幸存者可能在数年后发展出抑郁、心力衰竭和失智。 同时患有多种慢性疾病被称为多病共存。
随着年龄增长，所有器官系统的额
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外缺陷累积导致衰弱，使受影响的个体更加脆弱：年轻人轻易能承受的普通感冒，可能会导致衰弱的老年人患上肺炎并住院。 多病共存和衰弱常常导致残疾。
患有复杂慢性疾病的人们在我们的医疗系统中得不到良好服务。 非正式护理者，如年迈的配偶、朋友或子女，在被亲人严重而复杂的需求压垮之前，无法完全弥补医疗系统的缺口。 通常剩下的唯一选择，最好用医生电话线路上听到的典型资讯来概括：「如果是医疗紧急情况，请挂断并拨打9-1-1或前往最近的急诊室。 “
为急性疾病设计的医疗与慢性疾病患者需求之间的不匹配，是医院持续人满为患的根本原因。 医疗必须重新配置，以满足慢性疾病患者的需求、特点和健康轨迹。
基于团队的初级保健
慢性疾病患者需要获得基于团队的初级保健。 团队组成和技能必须反映这些人的需求，除初级保健提供者外，可能包括高级执业护士、临床药师、护士、社会工作者、治疗师或心理健康工作者。
高效运作的团队没有专业等级制度，促进跨专业尊重、沟通和相互问责，允许所有提供者行使全部执业范围，并将患者和护理者放在首位。 顾问，如老年病学家，可以成为宝贵的团队成员，因为共用和协作护理提供了能力建设的机会，以及更高品质和效率的护理。
获得团队并不意味着患者需要持续护理：团队的角色是制定和实施计划，说明患者维持稳定和最佳健康状态。 对许多人来说，与团队接触的强度会随时间变化。
例如，在心肌梗死后，冠心病患者可能需要手术、药物风险因素调整、饮食和身体康复。
然而，随着时间的推移，他们的健康会恢复，他们会恢复更剧烈的活
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动，他们对团队的依赖会减弱，只需家庭医生和顾问的专业知识。 如果出现新症状，积极主动并准备充分的团队将能够识别这些症状并及时采取行动，预防并发症并避免住院。
换句话说，团队需要提供的支援程度应与患者需求和特定时刻不良结果的风险相称，并对其做出回应。 由于慢性疾病患者的需求波动，初级保健必须从被动立场转向以团队为基础的预期监测和指导。
预期需求
慢性疾病是「可预测的不可预测」。 大多数因心力衰竭住院的人在拨打9-1-1前数周就有迹象和症状。 自杀未遂者可能有数月的情绪症状。 大多数骨质疏松性髋部骨折的人之前就有跌倒或骨折。 这些早期预警信号应该可以被积极主动的团队检测到，然后可以迅速干预，防止进一步恶化。
预防仍然很重要，即使是在慢性疾病患者中。 令人惊讶的是，不到一半的加拿大髋部骨折患者得到了充分的骨质疏松症治疗。 来自护理团队的自我护理指导和个案管理可以改善慢性疾病患者的健康情况并防止住院。
自我护理指导说明患者和非正式护理者更好地了解如何护理慢性疾病，包括识别恶化的早期迹象、采取措施稳定健康情况，以及在需要时及时寻求护理团队的关注。 随着患者和护理者掌握这些技能，健康情况改善，住院和其他不良结果的风险降低，他们对护理团队的依赖减少。
个案管理为需求最复杂的患者提供额外和量身定制的支持和监督。
这两种模式可以互换使用，以支援患者和非正式护理者，随着他们的健康情况波动，包括在生命末期。 然而，尽管它们已被证明有效，但在初级保健中，这些针对复杂疾病的干预措施的可用性仍然有限。
将医疗系统整合到初级保健中
即使是表现最出色的团队也需要来自其他顾问或专案、康复和锻炼、家庭护理、社区急救医学或其他社区支援服务的外部支援。 通常，家庭医生会为这些服务填写转诊表，被接受的患者会被列入等待名单。 初级保健和其他提供者之间的沟通通常通过传真或信件进行，通常资讯有限，讨论机会很少。
医疗系统整合是通过提供者的协作和协调，实现无缝连续护理的全系统过程。 证据表明，整合护理可以改善患者结果并减少对急性护理的依赖。
除了跨专业团队外，整合还需要电子标准化临床资讯策略，以促进提供者之间的有效沟通，并促进共同学习和品质改进。 重要的是，需要公共投资来支持共用治理、行政和科学上稳健的电子健康记录基础设施，以实现成功整合。
经济问题依然存在，笨蛋！
一个以初级保健为基础、配置为支援慢性疾病患者及其非正式护理者的高度整合的跨专业医疗系统，有潜力改善健康结果、遏制医疗支出并减少对医院护理的依赖。
然而，仅此措施不足以遏制慢性疾病的公共负担，因为重要的根本原因是社会经济因素：儿童贫困和营养不良、低教育水准和经验、粮食不安全和不稳定住房。
人口健康和健康经济是密不可分的。 未能真正支援公共卫生和社会安全网的政府政策最终会导致更高的慢性疾病率和更大的后续医疗成本。
当涉及到医疗和慢性疾病时，卡维尔的格言仍然适用。
