作者：馬敏
在著手睡眠障礙的診療之前，我們首先需要明確一個基本概念——失眠。失眠是睡眠障礙中最常見的一種類型，也是大多數患者就診時最主要的主訴。失眠不僅影響睡眠的質量和數量，還會導致白天的功能障礙，如疲勞、註意力下降、情緒低落等。此外，失眠還與心腦血管疾病、代謝紊亂、免疫功能下降等多種疾病的發生和發展有關[1]。長期失眠還可能導致記憶力減退、頭痛、抑鬱、焦慮等精神問題。
失眠（insomnia）的定義是指在適當的睡眠條件下，出現入睡困難（sleep onset）、睡眠維持障礙（sleep maintenance）、早醒或睡眠質量下降等主觀感受，並伴有日間功能障礙。根據病程的長短，失眠可以分為急性失眠、亞急性失眠和慢性失眠。根據病因的不同，失眠又可以分為原發性失眠和繼發性失眠。原發性失眠是指沒有明確的軀體或精神原因導致的失眠，可能與遺傳、環境、行為或認知因素有關。繼發性失眠是指由於某些軀體或精神疾病、藥物或物質使用、環境變化等因素引起或加重的失眠。失眠的危害是顯而易見的，失眠的人由於長期處於睡眠不足狀態，嚴重引起感知方面變化，如視野變化、幻視、免疫功能降低、消化功能和性功能減退、記憶力下降、脾氣變得暴躁、性格改變，也會誘發高血壓、冠心病、中風、糖尿病，婦女導致皮膚幹燥、月經失調等疾病。因此，及時診斷和治療失眠是非常必要的。
來自加拿大的一項調查顯示：失眠作為一種常見的疾病，在普通人群中的發病率為15-20%[2]。根據《中國睡眠研究報告》顯示過去三年我國居民的失眠情況：2020年，中國民眾的平均睡眠時長為6.92小時，經常失眠的人群占比增長至36.1%，其中年輕人的睡眠問題更為突出，有69.3%的“90後”會在23:00之後入睡。2021年，中國民眾睡眠指數為64.78分（百分制），略高於及格水平，可見我國居民的總體睡眠狀況一般。其中，得分最低的是睡眠信念和行為指標，僅為54.73分，說明我國居民有較多不良睡眠信念和行為。2022年，中國民眾每晚平均睡眠時長為7.40小時，近半數民眾每晚平均睡眠時長不足8小時，16.79%的民眾每晚平均睡眠時長不足7小時。
到2022年，中國居民的睡眠指數得分為67.77分（百分制），較2021年增加了2.99分，且三個一級指標得分也較2021年均有所增加。其中，睡眠質量指標得分最高（74.22分），其次是睡眠環境指標（70.96分），睡眠信念和行為指標得分最低（56.55分）。由於失眠人數的逐年增多，這也催生出相關行業市場蓬勃發展。研究表明2021年我國睡眠醫療行業市場規模達3722億元，同比增長9.6%，未來仍將繼續保持增長趨勢，預計2023年我國睡眠醫療行業市場規模將達到4399億元（圖1），其中除了睡眠相關的診療費用，大部分被睡眠相關的衍生產品消費所占據。當我們打開購物軟件輸入睡眠等關鍵詞，以改善睡眠、促進睡眠為導向的床居用品、熏香、手環、代茶飲、理療器具琳瑯滿目，銷售量在十萬+的產品也層出不窮，如此巨大的需求量反映著人們對於擁有一個優質睡眠的迫切關註。
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圖1
JAMA Network Open上刊登了一項涵蓋超32萬名成年參與者的大型隊列研究，揭示了“東亞人群睡眠時間與死亡率之間的關系”。結果顯示：每天睡眠時間達到7小時，全因、心血管疾病以及其他原因死亡率降至最低點。復旦大學研究團隊發現：最佳睡眠時長為7小時，與認知功能和心理健康之間存在有益關聯；然而，當睡眠時長不足或超過7小時時，與認知功能下降以及較差的心理健康狀況相關[3]。其次，睡眠連續性差也會影響白天的行為和認知；與發生車禍概率、職場能力下降、人際交往能力下降等有密切關系[4]。
作為麻醉醫生，我們能做些什麼呢？我們似乎對睡眠這一個行為有著天生的敏感。在日常工作中，我們的絕大部分時間在患者的“睡眠”中度過，我們的工作也在保證患者能度過一個安全的“睡眠”而努力。正如我們理解的那樣，麻醉的誘導和維持對應著睡眠這一活動的入睡和睡程的維持，麻醉深度（依據BIS劃定的各時相，見圖2）也對應著睡眠過程中各個時相的變化。但是我們清醒地知道，麻醉過程中的睡眠和我們理解的睡眠是兩個截然不同的概念 其量和質的要求是兩個概念范疇。
其中，睡眠的時相是一個重要的概念，維持一個良好的睡程，就是對睡眠期間的各種時相做滿意的管理。我們依據對睡眠時腦電圖及眼震圖的研究，發現在腦電圖與眼震圖上隨著睡眠的由淺而深發生著周而復始的周期性變化。這裡我們再復習一個概念，非快速眼動睡眠（NREM）和快速眼動睡眠（REM）（見表1）。
NREM睡眠又可以分為四個期，從淺到深依次為第一期、第二期、第三期和第四期。在這個時相中，眼球運動減少，肌肉松弛，心率和血壓下降，呼吸變慢。NREM睡眠主要是大腦皮層的休息，有利於身體的恢復和修復。
REM睡眠是一種異相的睡眠，因為它和清醒狀態很相似。在這個時相中表現為眼球快速轉動、肌肉麻痹、心率和血壓升高、呼吸不規則等。REM睡眠主要是全身性的休息，有利於大腦的發育和記憶的鞏固。我們大多數的夢都是在REM睡眠發生的，這裡有一個很有意思的現象，臨床中很多人描述自己整晚做夢，但是據研究每個人平均每晚要做5個夢，都是發生在快速眼動睡眠階段，如果在快速眼動睡眠階段將人喚醒或者自然覺醒，便能夠清晰的記得夢境中的故事，或者在覺醒後再次入睡，當再次做夢時發現夢與夢之間產生延續，也是人們俗稱的“連續劇夢”。每個人晚上都會做夢，有時記得，有時不記得，但大多數都不記得，不記得並不代表沒做夢。人做過的夢一般都不會被想起，但如果在生活中有類似的情境還是可能勾起你的回憶，這可能與關聯記憶有關。所以，一個人若能回憶起自己的夢，則有可能是在快動眼睡眠階段醒來或者是夢中的情境和現實某些事件發生很相近，以致發生了聯想。也有一種可能是當事人睡覺時大腦的神經系統的記憶部分沒有很好的被壓制。
整夜的睡眠由NREM睡眠和REM睡眠交替出現，每次交替稱為一個睡眠周期。每個周期大約持續90-110分鐘，一般成年人每晚有4-6個周期。隨著睡眠周期的進行，NREM睡眠中的深度睡眠減少，而REM睡眠增加。
圖2
表1 不同睡眠時相的特征及生理意義
據此，我們知道了睡眠不是大腦皮質神經細胞的被動完全休息的過程，也不是像我們麻醉過程中腦電活動被抑制的狀態。
睡眠是一種自然的、可逆轉的意識水平的降低。在睡眠過程中，大腦在不同的睡眠階段之間切換，呈現出不同的腦電波活動。在睡眠中，人體仍然能夠感知外界刺激，並產生夢境。而麻醉是一種藥物誘導並維持的、可逆轉的昏迷狀態。在麻醉維持過程中，大腦的各個區域之間的信息傳遞被阻斷，呈現出低頻、高振幅的腦電波活動，這和我們在BIS上可以觀察。在全身麻醉中，人體失去了對痛覺、意識、記憶和運動的控制，並且不會做夢。睡眠是通過兩個不同周期REM（快眼）和NREM（非快眼）改變了活動方式，同時進行一系列主動調節的重組和整頓的過程。但是需要明確的是，實際上各個睡眠階段很難劃出明確的界限，在一個完整的睡程中，各個時相逐漸變化，互相交織，每個人在睡程中沒有固定的規律。
前面我們提到，患者初次就診時大部分以失眠為主訴內容，但描述失眠時不同的患者表述不同。大部分患者主要描述以下幾個突出的問題：1、入睡困難；2、早醒，醒後無法再次入睡；3、夜間起夜多，或有便意卻無果；4、夢多眠淺，時以噩夢居多；5、睡眠恍惚，醒後不解乏，或有頭痛、頸肩痛等軀體表現；6。睡前或睡程中有軀體疼、麻、酸、癢、脹、冷、熱等不適；7、睡程中頻繁發生的驚醒或肢體抽動等8、睡程中憋醒，醒後心悸。這些表述均圍繞一個中心點，即睡眠活動受到影響，但是睡眠障礙有多種分類（見表2），失眠隻是其中一個內容。
表2 不同類型睡眠障礙的主要表現
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如何診斷這類患者，根據關於睡眠障礙的診斷標準，國際上常使用《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM）和《國際睡眠障礙分類》（ICSD）進行限定。根據DSM-5的失眠障礙診斷標準，患者需要滿足以下條件：
1、 對睡眠數量或質量的不滿，伴有下列（或更多）相關癥狀：入睡困難；維持睡眠困難，其特征表現為頻繁的覺醒或醒後再入睡困難；早醒，且不能再次入睡。
2、 睡眠紊亂引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業、教育、學業、行為或其他重要功能的損害。
3、 每周至少出現3晚睡眠困難。
4、 至少3個月存在睡眠困難。
5、 盡管有充足的睡眠機會，仍出現睡眠困難。
6、 失眠不能更好地用另一種睡眠-覺醒障礙來解釋，也不僅僅出現在另一種睡眠-覺醒障礙的病程中。
7、 失眠不能歸因於某種物質的生理效應。
8、 共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋失眠的主訴。
根據診斷標準我們很容易對患者情況作出界定，總結起來就是患者目前的睡眠現狀不能滿足自身需求。需要明確的一點是，患者自述睡眠不好為主觀感受，睡眠不好是和自己過去相比，如質和量的變化。就量來講，不同人對於睡眠需求是不同的，根據美國兒童學會及美國國傢睡眠基金會指南建議患者睡眠時長我們可以得知一個基本需求量（見表5）。不同年齡階段對於睡眠時長有一個大致范圍，其中睡眠時長是人在一天中的總時長，如中午睡眠時長過多，則部分人夜晚睡眠量可能受到幹擾，表現出入睡困難。門診就診時，長期不飽受失眠困擾的患者闡述病史過程中往往長篇大論，我們要適時引導患者回答主要問題，即什麼時候感覺睡眠不佳；在此之前是有什麼突發事件引起這種狀況；在不同的年齡階段、不同的季節，失眠似乎有所側重，青少年往往以學業、校園暴力、傢庭問題引起，在中考、高考及其出成績前也會湧入大批失眠患者，冬天失眠患者往往要比夏天來的更多；詢問患者來就診的主要原因是失眠問題長期無法解決或是近期有加重趨勢；是否伴有其它軀體不適如頭暈頭痛、頸肩疼痛心悸胸悶、胃腸功能紊亂等；軀體不適與睡眠是否有相關性；是否在其他醫療機構就診；是否經過規律治療；是否服用過藥物或其他診治手段；服用過什麼藥物及怎樣使用藥物；療效如何；自休息不好到現在大小便、體重、或其他生命體征有無變化，這是我們問診的時候需要著重註意的幾個方面。
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表3 各年齡段所需睡眠時長
睡眠衛生知識的普及不足導致許多患者在出現睡眠困擾時選擇自我用藥，而非及時就醫。隨著藥物依賴的加劇或失眠的惡化，或者出現由睡眠障礙引起的軀體不適，患者才來尋求專業的治療。面對這類患者，即使他們已經有較長的病史和明顯的睡眠障礙癥狀，我們也要積極排除是否存在由器質性疾病所致的睡眠障礙。（見表4）。做好鑒別診斷是我們在確定治療方案前的首要任務，舉例：一女性患者，45歲，就診時自述睡眠不佳，追問病史睡眠不佳為夜間多醒，常於夜間咳嗽，為刺激性咳嗽，當地以支氣管炎診斷用藥後不能緩解，懷疑睡眠不佳導致身體虛弱引發咳嗽，自服艾司唑侖等一年餘，初期有效後仍夜間咳醒，要求醫師予以效應更強藥物助其睡眠。當接診此患者時，首先明確其失眠發生於咳嗽後這一邏輯，而夜間多次醒來主要由於咳嗽引起，所以此類患者不能以失眠為首要診斷草率了事，應積極完善呼吸內科相關檢查，治療原發病。追蹤患者後續診斷為咳嗽變異性哮喘，規律專科用藥後病情好轉。睡眠障礙在很多軀體疾病中作為伴隨癥狀出現，部分人或以睡眠障礙為主要就診目的，在診治此類患者時要嚴格詢問病史，並完善檢查以排除肺非睡眠相關疾病，以免漏診，加重病情。
表4 睡眠障礙相關疾病表征
門診檢查、評估患者睡眠相關情況是治療方案確診所必備的，即用藥方案不能以患者口述病史為直接證據。不同年齡、文化水平、表達能力等差異導致患者無法準確描述個人疾病史。臨床上一般常用的評價睡眠方式有兩部分組成，即主觀評價和客觀評價。在主觀評價中一般使用量表評估：常用量表包括匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、睡眠障礙評定量表（SDRS）、Epworth嗜睡量表（ESS）、失眠嚴重指數量表（ISI）、清晨型-夜晚型量表（MEQ）、睡眠不良信念與態度量表（DBAS）和FIRST等。初診後的患者會被要求其記錄睡眠日記（見表5，以每天24 h為單元，記錄每小時的活動和睡眠情況。睡眠日記可以包括以下內容：上床時間、入睡時間、起床時間、總睡眠時間、夜間覺醒次數和原因、白天嗜睡程度、藥物或咖啡因攝入情況等。記錄睡眠日記不僅可以幫助自己更好地了解自己的睡眠質量和影響因素，也可以在下次就診時為醫生提供參考信息以便於調整用藥方案和治療計劃，需要註意的是睡眠日記需要連續記錄是2周（至少1周）。
表5 睡眠日記簡表
客觀評價中使用的近紅外腦功能成像儀，是目前最先進的臨床檢查手段。近紅外光學腦成像可以快速、無痛、無創傷地探測、反映患者註意、記憶、語言、思維等認知功能，且無輻射等任何對人體有害的副作用，目前被越來越廣泛地應用於焦慮、抑鬱、精神分裂、阿爾茨海默癥、兒童ADHD、兒童精神發育遲滯等精神障礙的輔助檢查與康復訓練研究。目前較為客觀和推薦的檢查，也是目前睡眠效果評估的金標準是多導睡眠圖（PSG），它可以在睡眠過程中記錄多種生理指標，反映睡眠的質量和結構（圖3-6）。多導睡眠圖包含以下指標：
1、腦電圖（EEG）：記錄腦部的電活動，反映不同的睡眠階段和周期，如非快速動眼期（NREM）和快速動眼期（REM）。
2、眼動電圖（EOG）：記錄眼球的電活動，反映快速動眼期的開始和結束，以及夢境的發生。肌電圖（EMG）：記錄肌肉的電活動，反映肌肉的緊張度和松弛度，以及肢體的運動。
3、心電圖（ECG）：記錄心臟的電活動，反映心率和心律，以及心臟疾病或異常。
4、口鼻氣流：記錄口鼻部的氣流變化，反映呼吸的頻率和幅度，以及呼吸暫停或低通氣的發生。
5、鼾聲：記錄咽喉部的聲音變化，反映上氣道的阻塞程度和呼吸障礙的嚴重性。
6、呼吸運動：記錄胸腹部的運動變化，反映呼吸的努力和同步性，以及呼吸暫停或低通氣的類型。
7、脈氧飽和度：記錄血液中氧氣的含量，反映呼吸效率和組織缺氧的程度。
8、體位：記錄身體在睡眠中的姿勢變化，反映體位對睡眠質量和呼吸障礙的影響。
圖3
圖4
圖5
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圖6
根據上圖我們可以看出PSG可以記錄患者在睡眠期間的腦電波、血液含氧量、心率和呼吸，還可以測量眼球和腿部移動，這樣可以排除患者主觀表述而無法準確描述病情的問題或是入睡後無法察覺發生的事件。PSG可以準確地評估患者睡眠質量和睡眠結構，以及是否有睡眠呼吸暫停、周期性肢體運動障礙、發作性睡病等常見的睡眠障礙以便指導後續治療。對於睡眠呼吸暫停低通氣的患者可以幫助制定個性化的治療計劃，指導使用氣道正壓通氣（PAP）機器或氧氣來改善呼吸和血氧水平。在復診治療過程中監測用藥效果和病情改善程度，以及時調整治療方案或更改治療計劃。
睡眠障礙患者的主觀感受往往與客觀指標不一致，因此需要進行多導睡眠圖（PSG）檢查，以便準確評估患者的睡眠質量和結構。PSG是一種全面的睡眠監測技術，可以記錄患者的腦電、心電、肌電、眼電、呼吸、血氧等參數，反映患者的入睡時間、睡眠效率、睡眠周期、快速眼動（REM）睡眠、非快速眼動（NREM）睡眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAS）、周期性腿動綜合征（PLMS）、低氧血癥等情況。根據PSG的結果，我們可以制定個性化的治療方案。例如，對於入睡困難但睡眠維持良好的患者，我們可以使用助眠藥物和睡眠衛生教育來改善其入睡情況，助眠藥物可以縮短入睡潛伏期，提高入睡成功率，而睡眠衛生教育可以幫助患者建立良好的作息規律和睡前習慣，消除入睡障礙的心理因素；對於入睡正常但睡眠維持差的患者，我們可以使用維持性藥物和認知行為療法來提高其睡眠效率，維持性藥物可以延長患者的總睡眠時間和深度睡眠時間，減少夜間覺醒次數和時長，而認知行為療法可以幫助患者改變對失眠的錯誤認知和負性情緒，增強其對自身控制能力的信心；對於早醒的患者，我們可以適當調整其作息時間和午睡習慣，或者建議其早起後進行適當的活動，這些措施可以增加患者的白天疲勞感和夜間催眠效應，延長其清醒時間和入睡時間之間的間隔，從而緩解其早醒問題。此外，一些患者由於長期服用高劑量或高強度的鎮靜藥物而導致依賴性或耐受性，而實際上他們的夜間覺醒可能與PLMS有關，這種情況下我們可以使用針對PLMS的藥物和非苯二氮䓬類藥物來緩解其癥狀，針對PLMS的藥物可以抑制中樞神經系統對多巴胺能遞質的過度敏感性，從而減少腿部不自主運動的發生頻率和強度，非苯二氮䓬類藥物可以增加患者的REM睡眠時間和質量，從而提高其整體的睡眠滿意度。隻有通過PSG檢查，我們才能發現這些隱匿的原因，並給予正確的治療。
一些患者主訴睡眠淺，但同床人反映其整夜鼾聲如雷，患者醒後感覺頭痛頭暈，無精打采，記憶力下降，思維混亂。這一類患者可能患有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAS），這是一種由於氣道阻塞或中樞神經調節障礙導致的睡眠呼吸障礙。SAS可以分為阻塞性、中樞性和混合性三種類型，其中以阻塞性最為常見。多導睡眠圖（PSG）檢查可以發現這些患者的睡眠周期不完整，缺乏深度睡眠和快速眼動（REM）睡眠，同時存在頻繁的呼吸暫停或低通氣事件，導致血氧飽和度降低和心率波動。呼吸暫停是指呼吸停止10秒以上，低通氣是指呼吸減少50%以上。血氧飽和度是指血液中的氧氣含量，正常值應在95%以上。心率波動是指心跳速率的變化，正常值應在60-100次/分鐘之間。這些患者往往伴有肥胖、頸圍增粗、下頜後縮等體型特征，或者有鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體肥大等上呼吸道異常。這些因素都會增加氣道阻塞的程度，導致呼吸困難和打鼾。如果不進行PSG檢查，而僅僅使用鎮靜藥物來治療失眠，可能會加重患者的呼吸抑制和缺氧程度，反而惡化其病情。對於這類患者，我們要綜合評估其氣道相關問題，並及時進行相關專科治療，如手術或器械矯正等。手術治療主要是通過切除或縮小氣道內的多餘組織，如扁桃體、腺樣體、軟腭、舌根等，來增加氣道的通暢度。器械矯正主要是通過使用牙套或口腔擴張器等裝置，來改變下頜或舌頭的位置，從而減少氣道的塌陷。對於輕癥患者，我們要指導其加強鍛煉、改善生活方式、控制體重、調整睡姿等，以減少氣道阻塞的風險。加強鍛煉可以增強患者的心肺功能和肌肉力量，改善生活方式可以避免過度飲食、吸煙、飲酒等不良習慣，控制體重可以減少頸部脂肪的堆積，調整睡姿可以避免仰臥造成舌頭後墜。對於重癥患者，我們要給予呼吸滴定和持續正壓通氣（CPAP）治療，以保證其夜間呼吸的順暢和血氧的穩定。呼吸滴定是指根據患者的呼吸情況，調節CPAP的壓力水平，使其達到最佳效果。CPAP是指通過一個面罩或鼻罩，向患者的氣道施加一個恒定的正壓，從而防止氣道的塌陷和呼吸暫停。通過系統治療後，這些患者的睡眠質量和生活質量都可以得到顯著改善。由此可見，PSG檢查對於診斷和治療SAS具有重要的意義。
當患者被確診為睡眠相關疾病時，應根據其年齡、病程長短、藥物使用情況、既往史和過敏史等因素確定治療方案。目前的治療方法包括藥物治療和非藥物治療兩個方面。藥物治療包括苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物以及褪黑素受體激動劑和抗抑鬱藥等。目前來說，由於藥物治療睡眠障礙的方便性和患者依從性，我們仍將其作為最常見的治療手段，我們麻醉醫生常用的藥物鎮靜催眠藥主要是和GABA（γ-氨基丁酸）受體相關的藥物，GABA是大腦中最常見的抑制性神經遞質。GABA-A受體調節劑（苯二氮卓類藥物和所謂的“非苯二氮卓類藥物”：唑吡坦、紮來普隆、埃佐匹克隆、佐匹克隆、右佐匹克隆）被用作治療睡眠障礙的一線藥物，通過與大腦中的GABA-A受體結合發揮作用，從而增強對神經細胞活動的抑制作用。由此產生縮短入睡時間、減少焦慮、抗癲癇和精神運動障礙相關作用。但是需要註意的是這類失眠治療可能會產生藥物濫用和不良副作用，如第二天嗜睡、頭暈頭痛、胃部不良反應或跌倒風險增加，部分人的白細胞、血小板等血液標本會表現異常結果[5]，註意定期復查。非藥物治療則包括生理學性措施、心理行為幹預以及睡眠衛生教育等多種方式，這些方法可以改變患者對於睡眠的認知和信念系統，從而改善失眠的表現。在實際操作中，我們通常采用雞尾酒或漢堡式綜合治法，即將不同類型的醫學手段相互配合運用，並根據患者具體情況制定出最佳的個性化方案，在整個過程中靈活調整各項參數並逐步減少用量以避免不良反應發生，並提高遠期預後效果。
在一線的治療中，我們首推的治療方式是心理行為治療，尤其是認知行為治療 （CBT-I），據研究能改善75-80%的失眠患者的睡眠，減少90%患者的安眠藥使用。認知行為治療 （CBT-I）是一種有結構、短程、現在取向的心理治療方法，主要針對抑鬱癥、焦慮癥等問題以及修正功能障礙的想法與行為，是目前國際上治療失眠障礙的“金標準”，是世界上公認的非藥物治療失眠障礙的最好用的療法。大量證據表明CBT-I對失眠障礙患者作用明顯，大多數臨床指南建議將CBT-I作為治療睡眠障礙的一線治療[6]。認知行為治療 （CBT-I）的基本原理是：個人的看法與想法（認知）決定自己的心情以及行動；個人之所以感到情緒困擾，主要是由於他對事、對人、對己的不適當的看法；悲觀的看法將導致悲觀的情緒與消極的行動，樂觀的看法將導致快樂的情緒與積極的行動。因此，通過改變不合理或不切實際的睡眠信念和期望，如門診遇到大部分失眠患者自述其偶有睡眠不佳便異常焦慮，致使第二天頭暈頭痛，描述其頭部被膠皮纏裹樣憋悶，這便是對睡眠的一種不切實際的期望，要求每晚必須入眠且睡程持續不中斷是一種錯誤的睡眠理念。CBT-I也可以改善患者失眠相關的不良行為和習慣，如睡前劇烈運動、飲酒飲茶飲咖啡或長時間使用電子產品等。目前CBT-I被作為減少藥物使用的一線治療方法[7,8]。我們總結一下，認知行為治療 （CBT-I）主要包括五方面的內容：睡眠衛生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛療法、認知治療。具體如下：
1、健康睡眠衛生教育：教育患者合理的睡眠理念，提供一些有助於改善睡眠環境和習慣的建議，如規律有氧鍛煉、慢運動、傳統氣功和健身操等；避免睡前攝入咖啡因和酒精，尤其是對此類具有興奮性作用的茶飲有高度敏感的人群建議其下午三點以後不在攝入；對於外界環境較為敏感的患者除了保持臥室舒適安靜外，可以使用隔音耳塞，眼罩等減少外界環境刺激，告知患者避免在睡前過量飲水, 睡前過量飲水會增加夜間排尿的次數，打斷睡眠，尤其是攝護腺相關問題的患者我們建議睡前兩小時不再飲水。
2、控制潛意識行為，避免不利聯想：告知患者與床、臥室建立良好關系，減少臥床時的清醒時間，有目的的將睡意與床之間形成積極睡眠聯系，使患者迅速入睡。具體做法是將臥床僅僅當作睡覺的地方；隻有晚上有睡意或者到了規定的睡眠時間時，才上床休息，其他時間不躺不臥；如果臥床後感覺到大約20分鐘內無法入睡時，應離開臥室到客廳或者書房等，進行一些放松活動，直到感覺有睡意再返回臥室睡覺；無論前一天晚上的睡眠時間多少，第二天早晨都在同一時間起床，避免在床上吃零食、看電影、聽評書等等娛樂活動。
3、限制睡眠時間：縮短臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，增加入睡的驅動力以提高睡眠效率。告知患者減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，但不能小於4。5小時；隻有睡眠效率超過90%的情況下才可增加15分鐘的臥床時間；當睡眠效率低於85%時則減15分鐘臥床時間；睡眠效率在85%-90%之間，臥床時間不變；避免日間小睡，並保持起床時間規律，告知患者中午睡眠時間+晚上睡眠時間等於一日睡眠總時長，避免過長午睡。
4、松弛療法：通過一些技巧來放松身心，降低焦慮和緊張，提高睡眠質量。具體方法有肌肉放松、呼吸放松、意象訓練、正念冥想等。其中，呼吸放松和正念冥想較為使用者推崇，部分患者在治療後期通過正念冥想減少藥物使用至隔日、隔幾日服藥，最終擺脫藥物使用，正念冥想是一種特殊的思考方式，思考的對象是自己，在正念冥想過程中罵我們應道患者把自己的意識從身體中抽離出來，以一種第三視角或旁觀者的狀態，不受束縛地觀察自己，觀察自身每時每刻感官和思緒的變化。近幾年神經影像學技術的發展，為解開正念背後的腦神經機制提供了可能，這些常用的腦影像技術包括腦電圖（Electroencephalogram, EEG）、事件相關電位（Event-related Potentials, ERPs）和磁共振成像（Functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI）等。汪芬等人在2011發表的一篇文章《正念的心理和腦機制》中指出，練習正念的時間越長，θ波和γ波波幅就越大。θ波是人腦電波的基本波形之一，頻率大概在4～8赫茲，振幅為100～150微伏。它通常出現在人深度放松、淺睡眠、沉思和潛意識狀態時，此時人們易受暗示, 創造力、靈感突發、富於直覺，學習、記憶效率提高。γ波頻率在35赫茲以上，與記憶、整體思考等有關。
5、睡眠的認知治療：要逐漸糾正患者不切實際的睡眠期望和任務型睡眠想法；囑患者保持自然入睡，避免過度關註並試圖努力入睡；不要擔憂自己失去了控制自己睡眠的能力；不要將夜間多夢與白天不良後果聯系在一起；不要因為一晚沒有睡好就產生挫敗感；不在睡前進行第二日計劃或告知今晚必須睡好，以免耽誤明天某某事情，培養對失眠影響的耐受性，不要持有夜間睡眠時間不足而采取白天多睡的補償心理，門診中多人表示，通過睡眠補償，不僅沒有緩解乏困，反而產生頭暈頭痛惡心等不良反應。
在藥物使用中，新型非苯二氮卓類藥物，如唑吡坦、佐匹克隆等，具有與苯二氮卓類藥物類似的催眠療效，但由於半衰期短，次日殘餘效應被最大程度地降低，一般不產生日間困倦，產生藥物依賴的風險較傳統苯二氮卓類藥物低，目前在臨床被推崇。
褪黑素受體激動劑，如雷美爾通、阿戈美拉汀等，可以作為不能耐受其他催眠藥物患者以及已經發生藥物依賴患者的替代治療。它們可以通過高選擇性阻斷食欲素受體而促進睡眠，或者通過拮抗5-羥色胺受體而發揮抗抑鬱和催眠雙重作用。
物理療法，如重復經顱磁刺激（rTMS），是一種新興的非藥物治療失眠的方法。它是一種利用磁場在頭皮上產生電流，刺激特定的腦區的技術。它可以調節刺激部位及其連接的遠處腦區的功能，促進皮層功能的重塑，並影響腦內多種神經遞質、受體和基因的表達，從而改善神經元的興奮抑制平衡。rTMS可以針對不同類型的失眠進行個體化的刺激方案，如刺激左側額葉中央回（L-DLPFC）可以改善入睡困難，刺激右側額葉中央回（R-DLPFC）可以改善睡眠維持障礙，刺激雙側額葉中央回（B-DLPFC）可以改善早醒等。rTMS可以與藥物聯合使用，有效預防和緩解失眠的發生，特別適合於哺乳期婦女等不能服藥的人群。rTMS的不良反應較少，主要有頭痛、頭皮刺痛、面部肌肉抽動等，一般不影響治療的進行和耐受性。其他的物理療法包括腦電生物反饋：通過訓練患者控制自身的腦電波活動，增強大腦的放松能力，緩解失眠癥狀。腦電生物反饋可以根據患者的腦電波特征，給予相應的聲光信號或獎勵機制，讓患者學會調節自己的腦電波頻率和幅度，從而達到放松或興奮的目的。腦電生物反饋可以提高患者對自身睡眠狀態的認知和控制能力，增強其對治療的信心和積極性。電療法：使用高電位靜電或低頻高壓靜電對患者進行治療，可改善睡眠參數，如睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率等。電療法可以通過改善患者的血液循環、神經傳導、內分泌平衡等機制，來調節患者的大腦皮層和下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能，從而緩解失眠和相關癥狀。物理療法作為一種失眠治療的輔助技術，其優點是不良反應小，臨床應用的可接受性強，但缺點是治療效果不如催眠藥物那樣快速顯著，需要告知患者多次實施才能達到治療目的。
作為麻醉醫生，我們更常用的一種治療睡眠障礙的方法是超聲引導下的星狀神經節阻滯，因為它可以通過註射局部麻醉藥或神經營養藥物，抑制星狀神經節的興奮性和活性，從而調節自主神經功能紊亂，擴張腦血管，改善腦血流，緩解睡眠障礙。星狀神經節是交感神經系統的一部分，位於頸部第七頸椎前方，與頸內動脈、頸內靜脈、迷走神經等鄰近。星狀神經節可以影響頭部、頸部、上肢、胸部和上腹部的血管、平滑肌、汗腺等器官的功能。且星狀神經節阻滯還可以降低血中應激激素、血管活性物質、炎癥介質、疼痛介質等物質的含量，從而減輕應激反應和疼痛敏感性，促進睡眠。我們了解到應激激素包括皮質醇、醛固酮、腎上腺素等，它們可以增加心率、血壓、血糖等生理指標，導致身體處於緊張和警覺狀態而導致失眠問題加重。血管活性物質包括血管緊張素Ⅱ、5-羥色胺（5-HT）、P物質等，它們可以收縮血管，降低血流量，導致缺氧和缺血示睡眠障礙相關問題更為突出。疼痛介質包括攝護腺素（PG）、谷氨酸（Glu）、N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）等，它們可以刺激或增強疼痛感受器的敏感性，導致疼痛感覺的放大和持續，長期的疼痛會使睡眠效率降低，影響睡眠節律。雖然超聲引導下的星狀神經節阻滯已經提供了極大的便利和降低操作的危險性，能準確顯示頸部解剖結構和針尖位置。但是星狀神經節阻滯在頸部進行穿刺操作時，多數患者自述頸部進針過程中有強烈恐懼感，且星狀神經節阻滯有誤入椎動脈可能，即使在超聲下穿刺也應異常小心。在頸部神經周圍註射時，由於周微血管豐富且椎動脈緊鄰目標神經，誤入椎動脈導致局部麻醉藥或其他藥物進入腦內循環，引起嚴重的神經系統並發癥，如癲癇發作、昏迷、卒中等。操作前我們要明確其危險因素如頸部解剖變異、針尖方向、穿刺深度等。為了避免誤入椎動脈，我們要在穿刺前仔細觀察頸部解剖結構，選擇合適的針尖方向和穿刺深度，同時在註射藥物前進行抽吸試驗和神經刺激試驗，以確認針尖位置。
我們在首次治療失眠患者時，應該向他們說明，睡眠障礙的治療效果並不是一蹴而就的，也不能保證永不復發，而是需要動態地進行管理和調整。睡眠障礙患者的預後受多種因素影響，包括睡眠障礙的分類、病因、持續時間、嚴重程度、合並癥、治療方法的適應性等。一般而言，急性失眠（<4周）和亞急性失眠（4周-6月）在去除誘發因素後，可以逐步恢復正常睡眠，例如考試後的焦慮失眠和感情創傷後的失眠。然而，慢性失眠（>6月）的治療則相對復雜和耗時，需要患者積極配合，並根據睡眠變化調整治療方案，特別是對於有重度心理創傷或長期服藥導致藥物依賴的患者。門診患者常常關心自己的病情是否能夠完全康復，或者說睡眠障礙是否能夠徹底消除。這個問題沒有一個統一的標準，因為每個人對於滿意睡眠的期望和評價是不同的。
根據《中國成人失眠診斷與治療指南》[9]，失眠患者的治療應該遵循以下原則：
門診患者經常問的一句話就是我的病會徹底治好嗎，換句話說睡眠障礙會痊愈嗎，患者評價自己睡眠情況有自己的一把標尺，每個人對於睡眠的期望是不同的，治愈沒有一個標準答案。
臨床上多見的失眠患者並不單因素以失眠就診，更多的是伴有情緒相關問題。長時間的情緒或者失眠問題也會導致抑鬱，失眠抑鬱和焦慮相伴相生，互相影響[9]。一項研究指出，青少年抑鬱癥患者睡眠質量較差，這種情況與抑鬱癥的嚴重程度呈正相關[10]。一方面，不良的情緒，如焦慮、抑鬱、憤怒等，會導致睡眠障礙，表現為失眠、多夢、早醒等，睡前反復的思考一件事情，檢討自己。另一方面，睡眠不足或質量差，會影響情緒的穩定性和調節能力，使人更容易出現負面情緒失眠，情緒低落和失眠形成惡性循環，彼此影響（見圖7）。我們可以總結這樣一個規律：焦慮性失眠常以入睡困難為主，而抑鬱性失眠以早醒為主。在失眠患者的初次就診時，我們建議其做情緒相關檢查，有抑鬱或者情緒相關問題我們也應同時治療，提供相應藥物或心理治療方案，對於精神疾病引起的睡眠障礙（表6）如神經衰弱人格障礙、精神分裂癥、雙向等應該積極治療原發病，這裡不再闡述。
圖7
表6 不同精神疾病特征及失眠類型
根據門診就診情況分析，大部分患者是“飽受摧殘”後才來尋求醫生的幫助，這也反映出我們睡眠健康教育的缺陷。睡眠是人類生命的重要組成部分，人一生中大概有三分之一的時間是在睡眠中度過的。睡眠不僅是身體和精神的休息，也是健康和幸福的基礎。然而，現代社會中，很多人忽視了睡眠的重要性，或者對睡眠有很多誤解和錯誤的習慣，以至於出現睡眠障礙的第一時間尋求自我解決，比如服用藥物催眠。對於藥物種類和劑量的選擇不會仔細考慮，就診者自述睡眠不佳時向同樣患有失眠的朋友索藥，部分患者服用的初始藥物即為氯硝西泮，這樣對於醫師系統診治提出了挑戰。不規則治療失眠和藥物濫用等這些都會影響睡眠障礙的治療效果和預後，而長期睡眠不佳又會導致各種身心問題，如疲勞、焦慮、抑鬱、免疫力下降、記憶力減退、學習能力降低、工作效率下降等等。因此，我們需要對睡眠有正確的認識和健康的習慣，這就是睡眠教育（或稱眠育）的必要性。長期的失眠亦會導致各種身心疾病（見表7）。
表7 睡眠不足與各種疾病關系
對於身處“情緒困境”的患者來說，沒有人能改變他，除非他自己改變.這句話的意思是在因情緒而導致睡眠障礙的患者，需要患者配合醫師主動打開心結，對於完全內心封閉的患者單純的藥物治療並不能解決其根本原因。可以首先讓患者認識像這樣的不愉快情緒是正常的，是人的本性，不否定或壓抑它們。並不需要為自己的焦慮/抑鬱/悲觀而感到羞愧或內疚。協助患者重建良好情緒。大部分的“情緒困境”並不是由於患者主動地、獨自的產生的，二十有餘傢庭、夫妻、朋友等關系導致，類似於這樣的患者，治療對象並不僅僅是患者本身，還需要有第三方參與進來，指的是與患者直接產生情緒矛盾的對象。這裡我們舉一個例子：告知患者的矛盾對象試著從一個積極的角度去理解和解釋他的的情緒，而不是被消極的指責/針對/僵持等。同時也可以引導患者問自己：“這種情緒有什麼好處嗎？它能改變什麼嗎？這樣的僵持/針對會對事態的發展起到幫助嗎？”換個角度。這意味著告訴患者用一個更長遠或更廣闊的視野去看待他的情緒和問題，而不是局限於眼前的矛盾。繼續引導問自己：“這件事在三個月後/一年後還會重要嗎？它對我的整個人生有什麼影響嗎？還有沒有其他可能的解決方案或出路嗎？”同時要告知患者避免3M陷阱。3M指的是放大、極小化和虛構，這些都是我們常見的非理性思維方式，會導致我們對自己或問題產生錯誤或偏激的判斷。應道患者問自己：“我是不是把一次失敗當成永遠失敗了？我是不是隻看到了事情的負面方面而忽略了正面方面？我是不是在憑空想象一些災難性的後果而沒有證據支持？”
在系統的治療過程中允許患者/矛盾對象感受和表達情緒，而不是逃避或抵抗它們。可以給患者佈置作業，去主動尋找一個安全和舒適的地方，用寫日記、畫畫、聽音樂、運動、冥想等方式來釋放不良情緒。
睡眠醫學是一門涵蓋多個學科、領域和層次的新興綜合醫學學科，它不僅涉及基礎科學、臨床醫學、公共衛生、社會科學等方面，還包括睡眠的生物學本質、功能和機制，以及睡眠與認知、心理、情感、免疫、代謝等多個領域的相互作用和影響。其基礎研究將為臨床診斷和治療提供理論支持和指導意見。未來也會更加強調睡眠障礙的早期發現、鑒別診斷、幹預措施和預防策略，以及睡眠障礙與其他疾病（如心血管病、神經系統疾病、精神疾病等）的協同管理和綜合治療，提高患者的生活質量和預後。在亞健康時代，我們不應該忽視血壓、血糖、血脂或其他器質性疾病，但是我們也不能忽略睡眠質量對我們健康的重要影響。睡眠醫學的教育普及將更加註重提高公眾對睡眠健康的認知和重視，培養良好的睡眠衛生習慣，增強自我保健意識和能力，減少不必要的藥物依賴和誤診誤治。
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