先天性心疾患とセックスに関する推奨事項

先天性心疾患とセックスに関する推奨事項 - 心臓病患者における性行為sexに対するステートメント

  1. 非代償性または進行した心不全、重度な、または症状著しい弁膜症やコントロール困難な不整脈を合併した先天性心疾患患者を除く、多くの先天性心疾患患者において、性行為sexは可能と考えられる。
    (classⅡa;Level of Evidece C)

 

アメリカにおいて、21歳以上で先天性心疾患を患っている患者は、100万人以上と見積もられています。
単純な異常を持っている場合、より複雑な異常を持っている場合と同様に、心房性不整脈や心室性不整脈や、脳卒中やまれに冠動脈の虚血のリスクとなります。
現在まで、これらの対象人口における、シアリス 通販性行為sex中の死因や脳卒中の報告は、まれにしかありません。
ある研究報告では、女性の先天性心疾患患者の9%が、性行為sex中に症状を発現したととしています。これには、呼吸困難、不整脈、疲労感、失神が含まれています。
これら症状は、威哥王より重症な患者、チアノーゼを認める患者において、より顕著である。

男性の先天性心疾患患者を対象にした報告では、性行為sex中に9%に呼吸困難、9%に不整脈の自覚、5%に胸痛が認められたとしております。
これら症状は、NYHAの心不全分類で、NYHA class Ⅲ以上の患者において、より顕著であった。

現在出版されているガイドラインでは、症状を伴わない先天性心疾患患者において(閉鎖された、または小さな心房中隔欠損症、心室中隔欠損症や、軽度の大動脈縮搾症、閉鎖された動脈管開存症、 その他、右室の容積低下が正常で、肺高血圧の合併が無く、右心左心の流出路狭窄を伴わない、軽度の先天性心疾患患者)、労作の制限は設けられていません。
これらのレコメンデーションの基本として、多くの先天性心疾患患者において、性行為sex自体は可能と考えられています。

有意な肺高血圧症、チアーノゼ性の心疾患、重度の左室流出ロ狭窄、コントロールがつかない不整脈、冠動脈起始異常(正確な日本語訳が不詳のため原文をそのまま記載しておきます。 coronary artery passing between the pulmonary artery and aorta)などの先天性心疾患の患者においては、性行為sexの安全性は不明確です。

先天性心疾患の女性患者にとって、避妊や妊娠は、重要な問題です。
心血管の合併症により、妊娠がハイリスクな女性を対象にした研究報告では、28%の患者は、適切な避妊をおこなっておらず、20%は彼女らの状態に適さないと考えられる方法を行い、 43%は避妊に関する相談をしたことが無く、48%は妊娠に関連したリスクを知らされていないとされております。

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バイアグラは胎盤血流を改善することにより子宮内胎児発育不全を改善する可能性がある

バイアグラは胎盤血流を改善することにより子宮内胎児発育不全を改善する可能性がある

バイアグラは、勃起不全改善薬として有名ですが、その成分のシルデナフィルsildenafilは、 様々な可能性を秘めた薬剤でもあります。
今回、子宮内胎児発育遅延に有効である可能性を指摘した報告がございました。 解説を加えながら、一部ご紹介したいと考えます。

胎児奇形を除くと、子宮内胎児発育遅延は、周産期胎児死亡の最大の原因となります。 子宮内胎児発育遅延では、子癇で認められるのと同様の血管内皮異常が存在し、 母体側の動脈の血管抵抗の上昇に関連が有るとされています。
周産期異常は、子宮血流循環における高血管抵抗が影響し、周産期後半の1/3で、これが改善された場合、 周産期のトラブルも改善するとされています。

正常妊娠では、シアリス 通販栄養膜の細胞から一酸化窒素NOが産生されます。 一酸化窒素NOは、胎児-胎盤の血液循環における血管拡張作用を示し、胎児への酸素や栄養の供給を維持改善します。 一酸化窒素NOは、動脈を拡張し、血小板凝集を抑制します。
このことから、一酸化窒素NOを増加させるような薬剤は、胎児の発育障害に対する、有効な治療法になり得る可能性があります。 子宮内胎児発育遅延の場合、臍帯の血管内皮細胞は、慢性的な低酸素状態に対して反応せず、 また、胎児-胎盤の血管収縮を来す可能性があります。

循環中のホスホジエステラーゼは、子癇前症において増加していると言われております。 また、ホスホジエステラーゼを阻害する事によって、子宮血管の緊張が和らぐことも指摘されています。
バイアグラ(シルデナフィル)は、ホスホジエステラーゼ5阻害剤です。 皆さんご存知のように、勃起不全治療に使用される薬剤です。 cGMPの分解を抑制することによって、陰茎血管の弛緩を引き起こします。
その他にも、子宮血流を増加させ、エストロゲンによる血管拡張作用を増強する事が示されています。
受精時において女性膣内に投与した所、母体、児ともに有害な影響を与えず、また、 膣内への投与によって、ナチュラルキラー細胞活性と子宮内膜厚が変化し、 受精率に好影響を及ぼす可能性が有るため、不妊治療治療(受精困難)の選択肢の一つになる可能性も指摘されています。
バイアグラ(シルデナフィル)の静脈投与は、胎便吸引症候群における肺血管抵抗を減弱させるとの報告もあります。
豚を用いた動物実験では、低用量のバイアグラは、分娩時における胎児仮死を減少させ、高用量のバイアグラは、 胎児体重を1.5倍に増加させたとしています。
母体の肺高血圧症に対しバイアグラ(シルデナフィル)での治療は、胎児の成長を促進させることも知られています。
妊娠中のバイアグラの使用は、正常妊娠、子宮内発育遅延妊娠問わず、子宮筋~内膜の血管の収縮を抑制します。
このことから、妊娠中のホスホジエステラーゼ阻害剤の使用は、安全に子宮血流を増加させられると考えられます。

この報告は、子宮内胎児遅延の妊婦に対しバイアグラを投与する事によって血管拡張を試み、 胎盤血流を増加させ得るか、ドップラー法を用いた超音波検査で確認しようとするものです。
子宮及び胎盤の動脈の血流低下と血管抵抗の増大は、胎盤血流が減少していることを示唆しますが、 これは、非侵襲的なドップラー法を用いた超音波検査で確認することが出来ます。
子宮内発育遅延児の脳循環は、血行動態の悪化に伴って、明確な潅流領域によって変化を示します。 前頭葉、大脳辺縁系、海馬領域の障害は、血液供給の減少と関連が有ります。 威哥王低酸素血症においては、血流を重要部位に集約し、酸素供給を維持する仕組みが存在します。 これもまた、ドップラー法による超音波検査で観察できます。
この研究報告は、バイアグラの胎盤血流と胎児脳血流への影響を調べています。
周産期後半の1/3の期間におけるを血管抵抗を正常化する事が、良い成果をもたらすと考えられ、 最終的には、周産期異常の改善に繋げたいとしています。

イランで行われた、二重盲検プラセボコントロール研究です。
妊娠24-37週の子宮内胎児発育遅延例を対象とし、バイアグラまたはプラセボを服用して頂き、 超音波検査で、評価しています。
バイアグラ(シルデナフィル)は、妊娠中の安全基準のカテゴリーBに分類されています。
一般的には、25-50mgを使用しますが、妊娠中は循環血漿が増加している事を考慮し、 服薬量を50mgとしています。
服薬前と服薬後2時間において、カラードップラー法超音波検査を用いて、 臍帯血流と胎児の中大脳動脈血流を評価しています。
59例の妊婦が登録されましたが、試験を終了したのは41例です。 バイアグラ群とプラセボ群間の妊婦の特徴に差は認められておりません。 全体の6例に羊水過少症、3例に高血圧、1例に死産を認めています。 38例は非対称性の発育遅延であり、3例は対称性の発育遅延でした。 (対称性発育遅延の3例は、すべて対照群に含まれていました)
バイアグラ群では、臍帯血流は改善し、血管抵抗の減弱が観察され、中大脳動脈の血流も、同様に増加しています。 これに対し対照群では、いずれも認められておりません。

この報告は、子宮内胎児発育遅延における胎盤血流の変化を評価したもので、 バイアグラ50mgの服用は、胎盤-胎児間と中大脳動脈の血流を有意に増加させています。

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バイアグラは網様紫斑と潰瘍を生じた抗リン脂質抗体症候群例に有効である

バイアグラは網様紫斑と潰瘍を生じた抗リン脂質抗体症候群例に有効である

ケースレポートでは有りますが、バイアグラが二次性の抗リン脂質抗体症候群によって生じた、 網状の紫斑と、足先の潰瘍に有効であったとする報告がございました。

抗リン脂質抗体症とは、陰性荷電したリン脂質、または、リン脂質と血漿蛋白の複合体に対する自己抗体の総称で、 抗リン脂質抗体症候群とは、1983年Hughesらによって、この抗体に関連する血栓症と妊娠合併症を、 抗リン脂質抗体症候群として扱う事が提唱された事から始まっています。

抗リン脂質抗体症候群の半数が、シアリス 通販自己免疫性疾患であるSLEに合併し、SLEに合併せず、単独で発症した場合を、 原発性抗リン脂質抗体症候群と分類されます。

主だった症状は、血栓症と習慣性流産ですが、その他にも、網状皮斑や皮膚潰瘍、舞踏病などの神経症状が挙げられます。
今回の報告では、これらの内、網状紫斑と足先の皮膚潰瘍にバイアグラが有効であったとするものです。

16歳、アフリカ系アメリカ人の女性。およそ2年のSLEの病歴を有しておりました。 彼女は、しばしばレイノー現象を自覚しておりました。
2週間前に新規に購入したシューズを履いたところ、痛みを伴うレイノー現象が出現し、 足先は黒ずんできたとの事です。
このため、ニフェジピンを30mg/日から60mgに増量し、以前から服用していた、 プレドニゾロンを5mg/日、ミコフェノール酸モフェチル(免疫抑制剤)1500mgを一日2回服用等は継続とし、 経過を観察していました。
しかし、痛みの増悪と、下趾の壊死の進行は止まらず、入院となっております。

入院時に、網状の紫斑が左下肢第1~2趾に認められ、第1趾は、血液が内出血し充満しており、 第2趾の爪は剥がれ落ち、壊死組織に置き換わっていました。
左第1趾から組織を摘出し、病理学的な検討を行っております。 小~中血管は血栓化しておりましたが、フィブリンの析出や、炎症の波及は認められておりません。
血液検査上は、威哥王抗カルジオリピンIgM抗体が検出されています。 これは、今回のエピソード発症の10か月前から検出されていたとの事です。 その他、抗カルジオリピンIgG抗体、抗β2グリコプロテインⅠ抗体は、検出されておりません。 プロテインCやプロテインS、アンチトロンビンⅢ、ホモシステイン、第5凝固因子などの凝固因子の異常も認めておりません。
以上から、抗リン脂質抗体症候群による血栓症を原因とした皮膚壊死、潰瘍と診断されています。

治療は、低分子ヘパリンに加え、メチルプレドニゾロンによるパルス療法、ニトログリセリン塗布剤による局所的な治療を行い、 さらに、ニフェジピンを120mgまで倍増しています。
ストッキングで保温も行っています。
これらの治療にても、痛みと壊死は進行して行きました。
皮膚壊死に対しては、一般的には、抗凝固薬、全身性のステロイド投与を中心に、血漿交換、γグロブリン製剤の投与、 線溶を促す薬剤の投与を行う事もございます。
皮膚潰瘍に対しても、同様です。
今回の例では、このような治療でも、壊死、潰瘍の進行を食い止めることが出来ておりません。
入院第3病日、ニフェジピンの投与を中断し、バイアグラ(シルデナフィル)を1回20mgを1日3回の投与に切り替えています。
これによって患者は、疼痛の軽減を自覚し、24-48時間後には、足背動脈の拍動が増加し、網状皮斑が消失いたしました。 下趾の潰瘍は安定化し、患者は、指先の一部の組織を欠損するだけにとどめる事が出来ています。
このバイアグラ(シルデナフィル)による治療は、14週に渡って継続されています。

抗リン脂質抗体症候群は、先にも述べましたが、リン脂質に対する抗体が、後天性に発現し、 血栓症や妊娠に関連した事象を生じる症候群です。
小児期の抗リン脂質抗体症候群は、血栓症を繰り返す事が多く、また、成人の場合は、 女性例が男性例に比べ5倍程度多いとされますが、小児例は、男女差が同程度とされています。 小児例、成人例ともに、基礎疾患には膠原病を有している事が多く(そのほとんどがSLE)、 下肢の深部静脈血栓症が、もっとも一般的な徴候とされています。 小血管の閉塞は、抗リン脂質抗体症候群の様々な皮膚症状の原因と考えられております。 網状皮斑は、最も頻度の高い皮膚症状です。 ある報告では、レイノー現象は小児例の6%に認められ、指先の潰瘍は3%に認められるとされています。

抗リン脂質抗体症候群の血栓症のメカニズムは、未だ完全に解明されておりません。 リン脂質に対する自己抗体が、血小板を凝集させ、血小板と血管内皮を活性化させ、 凝固の前段階状態に導くためと考えられております。 この過程は、補体カスケードや線溶を促す酵素を抑制によって、増大します。 さらに、動脈硬化などの血管損傷や先天的な血栓形成傾向 (小児抗リン脂質抗体症候群例の45%に何らかの先天性の血栓傾向があるとする報告がございます)、 突然の感染症、ギブス固定などの拘束、外傷、手術等が切っ掛けとなりえます。 今回の場合は、レイノー現象による血管攣縮や新規のシューズによる靴ずれにより、 血栓症が増悪したと考えられます。

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腎不全には急性腎不全と慢性腎不全があります

腎不全には急性腎不全と慢性腎不全があります。
急性腎不全(AKI:Acute Kidney Injury)

急性腎不全は数日間で腎臓の働きがなくなってしまう病気です。シアリス 通販その原因は、外傷性や手術に伴う出血、血圧の急激な低下、脱水症、薬の副作用(抗菌剤、消炎鎮痛剤、造影剤など)があります。尿が出なくなる場合(乏尿性腎不全)と尿量は保たれる場合(非乏尿性腎不全)があります。
慢性腎不全と異なる点は、適切な治療を行えば腎機能が回復する可能性があります。

腎機能低下が数時間~数週間と経過が急速な病態です。
脱水、出血、クラッシュ・シンドローム、薬の副作用(抗菌剤、消炎鎮痛剤、造影剤)、急速進行性糸球体腎炎などの慢性腎臓病とは異なった原因で発症します。

急性腎不全(AKI)の原因・予防とその治療

【急性腎不全(AKI)の原因】

加齢による腎臓機能(GFR)の低下が原因で、高齢者に発症しやすい。
高齢者への腎毒性薬剤投与による急性腎不全(AKI)の発症。
加齢変化に加え、脱水、造影剤、抗腫瘍薬、抗生剤投与による急性腎不全(AKI)リスクの高まり。

【急性腎不全(AKI)の予防】

予防策としては、腎臓機能(GFR)に準じた薬剤投与量と十分な補液を行なう。

【急性腎不全(AKI)の治療】

治療は、原疾患に対する治療と腎不全の管理です。
腎後性腎不全に対して尿路閉塞の解除(尿管ステント、腎ろう造設)。
腎前性腎不全に対しては、補液。
腎性腎不全として急速進行性糸球体腎炎には、威哥王免疫抑制療法などの原疾患に対する治療が可能な場合は、その治療を行います。
溢水症状、電解質異常など、腎不全に由来する症状、検査値異常を呈する場合は、食事、薬物療法による腎不全の管理を行います。
保存的治療で管理困難な場合は持続または間欠的血液浄化法の適応となります。

慢性腎不全

慢性腎不全は通常、年単位で次第に腎不全になる病気です。
糖尿病や高血圧が原因であったり、なんらかの慢性の腎臓病が原因で腎臓の機能が徐々に低下する慢性腎不全の場合、「腎不全」の進行に伴って腎臓の機能は徐々に失われます。
腎機能が30%前後まで低下しないと、はっきりした自覚症状が出ないため、気がついた時には病期が進行してしまっている早期発見が難しい病気です。
しかも慢性腎不全では、失われた腎機能が回復することはほとんどありません。

腎機能40〜30%前後の状態を「慢性腎不全保存期」:CKD3b→4期
腎機能15%未満の状態を「慢性腎不全末期」:CKD5期
腎機能10%未満の状態を「慢性腎不全(腎代替療法期/透析導入期)」:CKD5→5D期
老廃物が排泄できないため、毒素が身体にたまり「尿毒症」と呼ばれる症状が現れます。

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