出品|醫言難盡
作者|楊勇
順產還是剖腹產？這本應是交給孕婦以及其傢屬的一道選擇題，但最近幾年的時間，為了不耽誤二胎或者三胎的出生，這件事幾乎已變成了一道單選題。
來自廣州的吳女士，在懷孕後打算剖腹產，然而在醫生的建議下進行了“陰道試產”，最終在醫院一系列的不當操作下，不但自己子宮破裂，新生兒也因重度缺氧以至於患上了“腦病、新生兒肺炎、敗血癥”等多種疾病，從剛出生就落下了終身殘疾。
醫院草率要求順產
吳女士向《醫言難盡》表示，自己在2018年查出懷有身孕，全傢都為此感到高興。同年她在中山大學附屬第三醫院嶺南醫院（下稱中山大學嶺南醫院）產檢建檔，孕期各項指標一直正常。到了孕晚期，在順產還是剖腹產這一問題上，吳女士因為此前進行過剖腹產手術，是瘢痕子宮，擔心順產對胎兒有影響，遂與傢人選擇進行剖腹產，並為此做了不少的準備工作。
2019年4月10日，孕35周的吳女士在中山大學嶺南醫院進行產檢時，產科醫生拿出了一份《剖宮產術後陰道試產知情告知書》讓其簽名，並告知醫院技術實力很強，產檢各項指標也都正常，順產的話沒有風險。吳女士與丈夫出於對醫院的信任，在《試產告知書》上簽了字，同意試產。
回到傢後，吳女士與傢人思前想後覺得不妥，畢竟之前都是在準備剖腹產，到了現在這個階段再改方案，總感覺有些不太放心。於是，吳女士又掛了中山大學嶺南醫院產科主任醫生的號征求意見，就診時被告知：有瘢痕子宮的產婦，順產有一定風險，但風險不大。
秉著既然有風險就不冒的原則，同時也考慮到產婦與胎兒的安全，吳女士與傢人決定改回剖腹產，並在2019年4月24（孕37周）產檢時，與產科醫生強調進行剖腹產。對此，吳女士提供的《產前檢查復診記錄》中顯示，上面註明“24/4今患者及傢屬商定實施剖宮產”。
在與產科吳主任強調進行剖腹產的第二天（25日）凌晨3點，吳女士在傢中羊水破裂。4點32分，吳女士入住中山大學嶺南醫院病房。
吳女士告訴《醫言難盡》，當天接診的是產科一名李姓醫生，讓他們沒有想到的是，在羊水已經破裂，並且明知產婦有瘢痕子宮要求剖腹產的情況下，李醫生依舊建議先進行陰道試產，並向吳女士以及傢屬表示：吳女士是自然臨產，試產條件很好，順產有助於孩子的健康，並且醫院擁有足夠的保障力量，可以及時由“陰道試產”轉為“剖腹產”。與此同時，李醫生拿出了一份《孕產婦及傢屬知情同意書》要求吳女士簽署。
在如此緊急且急需醫生幫助的情況下，吳女士與傢人簽下了《知情同意書》，之後按照李醫生的要求，吳女士寫下了“了解情況，要求陰道試產，了解瘢痕子宮破裂風險”的文字說明。
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但吳女士“陰道試產”的過程並不順利，直到25日下午13點左右，此時距離吳女士羊水破裂已過10個小時，仍未完全“開指”。在此期間，吳女士的丈夫多次求助於醫院的醫生與護士，並要求改回剖腹產，可沒有人回應他們的訴求。
吳女士的病歷顯示，25日下午13點，醫院開始為其靜滴縮宮素來幫助順產，一直到26日凌晨2點39分，胎心開始出現異常，助產護士緊急叫來醫生前來診療，這時才把縮宮素停掉，在這13.5個小時內總用量達到了5U；凌晨3點13分，另外一位值班醫生也被叫了過來。兩人判斷吳女士為“胎盤早剝”，並進行了產鉗助產，但最後以失敗告終。
此時，院方終於決定由“試產”轉為“剖腹產”。根據病歷《剖宮產分娩記錄表》顯示，26日凌晨3點34分，醫院對吳女士進行剖腹產手術，3點36分新生兒被剖出。此時，距離吳女士羊水破裂已過去24個小時以上，距離胎心出現異常，已有近1個小時的時間。
中山大學嶺南醫院的《分娩進行記錄》顯示，從凌晨2點39分開始，胎兒的胎心率呈現減速的趨勢，2點42分到58分，胎心率在79-142次/分的范圍內大幅波動；到了3點02分，胎心率減到82-136次/分的范圍；到了3點08分，胎心率減到63次/分，3點17分起，便再無胎兒的胎心記錄。
吳女士的分娩記錄表上顯示，吳女士的孩子在出生時無呼吸，阿普加（Apgar）評分，在前10分鐘內均為0分，到了第10分鐘才在心率與膚色上各得1分。資料顯示，阿普加評分是對新生兒出生時的器官系統的生理指標和生命素質進行評分的方法，被我國大多數醫院所采用，其滿分為10分，評分達到8～10分的才屬正常新生兒，0-3分的為缺氧嚴重，重度窒息，需對新生兒進行緊急搶救。
可以想象，吳女士這個出生10分鐘後才得到2分的新生兒，身體狀況有多麼糟糕。後來經過診斷，吳女士的孩子被確診為重度腦癱，這也意味著剛出生就落下了終身殘疾。而吳女士自身，也被診斷為子宮破裂。
可以說，中山大學嶺南醫院在整個分娩過程中一系列的不當操作，是導致新生兒殘疾的最主要原因。
當事人疑遇司法不公
吳女士告訴《醫言難盡》，在遭遇如此不幸的經歷後，她選擇為自己以及出生不久的孩子進行維權。
2019年8月，吳女士以她和她兒子的名義分別對中山大學嶺南醫院提起醫療損害訴訟，案件歷經二審終審，最終法院認定嶺南醫院的診療行為與吳女士子宮破裂之間無因果關系，吳某據此主張的各項賠償損失，缺乏理據，法院不予支持。
對於新生兒所受到的損害，法院認定嶺南醫院對新生兒的診療行為存在分娩過程中未行有效的宮內復蘇及延誤胎兒娩出的過錯，該過錯與新生兒的不良結果存在因果關系。綜合考慮嶺南醫院的過錯在導致新生兒損害後果的原因力大小，嶺南醫院應當承擔60%的過錯責任。故需賠償各項損失費用的60%，共36353.75元。頗有些諷刺的是，吳女士為了打這場官司，光鑒定費的費用，就花費了3萬多元。
另外，《醫言難盡》根據查詢相關法院文書，法院作出醫院對吳女士不需負責的主要理由如下：
第一，雖然吳有剖宮產史，但是嶺南醫院在吳入院後已經履行瘢痕子宮陰道試產過程中可能發生子宮破裂等風險的告知義務，對吳子宮肌層連續性進行了充分評估，具備陰道分娩的適應癥、無絕對禁忌癥，吳自願選擇陰道分娩並簽訂陰道試產知情同意書，嶺南醫院的處理符合診療常規；
第二，嶺南醫院產時管理規范，產程中催產素的使用指征明確，使用劑量符合產科診療和操作規范，不存在產程過長的問題。嶺南醫院在產婦臨產後使用縮宮素調整宮縮，在胎心出現反復晚期減速和變異減速時停用催產素，未違反診療常規；
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第三，嶺南醫院在產程過程中行持續胎心監護，並嚴密監測生命體征、宮縮頻率、宮縮疼痛情況、有無瘢痕部位壓痛及產程進展情況，已經盡到產程監護職責；
第四，子宮破裂為瘢痕子宮陰道試產並發癥之一，子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂常發生於瞬間，因缺乏先兆破裂癥狀，體征也不明顯，故在臨床上難以在第一時間精確診斷。在目前醫療條件及醫療水平下，嶺南醫院無法完全防止、控制子宮破裂的發生。吳本身瘢痕子宮亦增加子宮破裂的發生率，本案子宮破裂不良結果的發生並非嶺南醫院的醫療行為所致。
對於這樣的終審結果，吳女士十分意外，她認為如果醫院沒有通過種種方式勸說自己選擇順產的話，發生在自己與孩子身上的意外就都不會發生。更何況，那份《知情同意書》，是在自己急需醫生幫助的情況下，不得以才簽署的。
更加讓吳女士吃驚的是，為她案子做司法鑒定的鑒定人，資料顯示竟是中山大學的博士生導師，與中山大學嶺南醫院共同隸屬於中山大學醫療系統。但吳女士告訴《醫言難盡》，這一點在做鑒定過程中並沒有人向她們介紹，剝奪了她們的申請回避權。這讓吳女士認為法院選定的鑒定機構與鑒定人員，讓自己從一開始就處於了不公平的位置，在一定程度上影響了案件的正常審理。
另外，吳女士還認為：鑒定中心作出的鑒定意見明顯違背他們自己引用的診療規范。
比如：鑒定報告中明確表明，對本案的產科診療和操作規范評判的依據是人民衛生出版社《婦產科學》第九版教材以及中華醫學會婦產科學會發佈的相關指南、專傢共識。但吳女士告訴《醫言難盡》，自己在翻閱《婦產科學》第九版教材後發現，裡面有著瘢痕子宮禁用縮宮素的描述。那為何鑒定結果不以自己所定下的評判依據為標準，反倒堅稱為吳女士使用縮宮素是合法合規的呢？
還有，根據鑒定中心引用的診療規范，上面明確規定，疤痕子宮試產時如果發現胎心異常應立即實施緊急剖宮產。但正如上面提到的，吳女士的實際情況是在胎心出現異常近一個小時後，才進行的剖腹產手術。吳女士認為如果醫院嚴格按照診療規范進行操作的話，新生兒重度窒息的情況就幾乎不可能發生。
而當醫方的產科醫生發現子宮破裂後，並沒有第一時間在產房實行緊急剖宮產，而是把子宮已破裂的產婦推到手術室，全麻後才實行剖宮產。這說明醫方根本沒有實施緊急剖宮產的準備，違反診療規范。
通過對比法院判決與鑒定報告，兩者在結果上基本完全一致，這讓吳女士認為在自己的案件中，不但司法鑒定的環節存在問題，就連法院都存在“以鑒代審”即由於法官對專業醫療問題存在知識盲區，故以鑒定報告作為判決依據）的行為，這在司法界被嚴厲禁止。
在法院做出終審判決後，之前讓吳女士以為早已在廣州市衛健委那裡“石沉大海”的投訴信，也突然有了音訊。2021年9月份，衛健委對吳女士做出初步答復，2022年5月份，做出處罰決定：對中山大學嶺南醫院給予警告、罰款5萬元，幾名涉事醫生也分別受到暫停執業活動、警告、罰款等處罰。
然而，衛健委的處罰決定，並沒有給吳女士帶來一絲絲的心理安慰，更不會對她們一傢人的現實生活帶來任何幫助。如今，吳女士的這個孩子已4歲有餘，但仍然不會走路、不會叫爸媽、不會自己吃飯上廁所，24小時需要人陪護，給她們的傢庭帶來極大的經濟負擔和精神壓力。
吳女士告訴《醫言難盡》：不論過程多艱難，她也要繼續維權發聲，不單是為自己以及孩子討個公平公正的說法，更是為了警醒其他疤痕子宮產婦，不要重蹈他們母子的悲劇。
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到底是誰在拒絕剖腹產？
《醫言難盡》在整理資料時也發現，像吳女士這樣希望剖腹產但被醫院拒絕的案例，近些年來正頻繁發生，其中一些同樣導致了悲劇。
今年6月末，四川內江新中醫院，一位產婦拿著喇叭高聲維權，起因便是生產過程中，產婦多次要求剖腹產但均遭到醫生拒絕，最終醫生四次側切後才將嬰兒取出，但生產時間過長，導致嬰兒在母體內缺氧，取出時全身烏紫，在轉院治療前不幸夭折。
《醫言難盡》在今年3月份，也曾報道過一個案例《醫院拒絕產婦剖腹產請求，8斤半嬰兒難產神經損傷，右臂不會動》。
在一些社交平臺上，同樣也有大量孕婦反映，自己提出希望剖腹產，但大多醫院都委婉的表示建議順產，甚至有些更是直接果斷拒絕。
從政策法規的角度看，醫院方面建議產婦順產，降低剖腹產率是有一定依據的。自2001年開始，我國已經連續三次在《中國婦女發展綱要》中明確提出要對剖宮產率進行控制。
《中國婦女發展綱要(2001—2010年)》：提高產科質量，減少不必要的醫學幹預，降低剖宮產率。
《中國婦女發展綱要（2011—2020年）》：普及自然分娩知識，幫助其科學選擇分娩方式，控制剖宮產率。
《中國婦女發展綱要（2021—2030年）》：保障孕產婦安全分娩。提倡科學備孕和適齡懷孕，保持適宜生育間隔，合理控制剖宮產率。
同時通過這三份文件也可以註意到，在對於剖宮產率的用詞上，一直都在發生著細節上的變化。2001年要求降低，到2011年變成了控制，如今在最新的《綱要》中，控制前面又多了“合理”二字。由此也不難看出，相關部門在制定《綱要》時，一直在根據實際情況，進行著相應的調整。
不過即便國傢層面有著以上相關規定，在大眾普遍認知中，至少在幾年前，產婦在選擇順產或者剖腹產上，還是有著很大話語權。那麼到底是什麼原因，導致如今產婦在這一問題上，難以為自己做主呢？
一位從事母嬰護理三十餘年的專業人員向《醫言難盡》透露，近些年來，其實在中國各大醫院的產科，都有一條不成文的規定，“不到萬不得以的情況下，不給做剖腹產”，醫院方面也會嚴查產科的剖宮產率。這其中一個主要的原因便是剖腹產對女性身體的損害比較大，如果剖腹產的話，為了不影響可能存在的二胎或者三胎，大多數情況都會要求產婦首選順產。其實說到底，很大程度上還是人口出生率下滑太嚴重導致的。
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