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肥胖和心血管疾病（CVD）是全球重大健康挑戰。過去40年，全球肥胖癥患病率翻倍，目前已影響超過10億人[1]。我國超重和肥胖率亦持續攀升，2020~2022年間，成人超重率和肥胖率分別為34.6%與17.8%[2]，成為我國第六大致死致殘因素。其中，2/3的肥胖相關死亡歸因於CVD[1]。
盡管心內科醫師逐漸認識到肥胖與動脈粥樣硬化性疾病、心力衰竭、血栓栓塞性疾病、心律失常和猝死等多種CVD的關聯，但與血脂、血糖、血壓等其他心血管風險因素相比，超重/肥胖在CVD中的重要性尚未得到充分重視。為了應對這一挑戰，歐洲心臟病學會（ESC）於2024年8月發佈《肥胖與心血管疾病：ESC臨床共識聲明》[1]（簡稱“ESC共識”），本文特邀首都醫科大學附屬北京安貞醫院孫藝紅教授，結合該共識和中國最新發佈的《肥胖癥診療指南（2024年版）》[3]的要點內容，探索符合中國國情的心血管疾病患者體重管理的策略，幫助臨床醫師更好地管理肥胖患者，預防和治療CVD，改善患者的臨床結局。
心血管醫師在體重管理中的參與度有待提高
肥胖是一種復雜的、病程逐漸進展的慢性疾病，與血脂異常、2型糖尿病（T2DM）和高血壓等心血管危險因素密切相關，也可獨立於其他心血管危險因素，直接導致心臟結構與功能的改變（圖1），包括冠心病、心力衰竭、心律失常、心源性猝死等，增加死亡率。研究表明，基線體重降低5%以上可改善血糖和其他心血管危險因素，持續減重>10%可改善肥胖相關疾病，如糖尿病緩解、心血管結局改善和死亡減少等[4]。因此，心血管領域越來越重視肥胖患者的體重管理，強調減重治療在心血管疾病一級和二級預防中的重要作用。
圖1 肥胖對心血管系統的影響[1]
HFpEF：射血分數保留的心衰；HFrEF：射血分數降低的心衰；SCD：心源性猝死
然而，由於復雜的因素導致現階段心血管醫師對於CVD或高危風險患者的減重管理參與度仍不足[5]。
CVD患者如何管理體重？ESC共識如是說
ESC共識聲明指出，肥胖與廣泛的CVD表型密切相關，需要將肥胖作為一個致病因素或風險增強因素，納入常規心血管病風險評估和治療策略中。
01
超重/肥胖與心血管危險因素管理的共識建議
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T2DM：減重有利於T2DM患者的血糖控制，甚至緩解糖尿病。超重和肥胖者應定期進行T2DM篩查，尤其是45歲以後。共識建議，超重/肥胖的糖尿病患者以減重和增加體育鍛煉為目標，以改善代謝和整體心血管疾病風險（I，A）。
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高血壓：設定穩定且健康的體質指數（BMI）（20~25kg/m2）和腰圍（男性＜94cm，女性＜80cm）目標，以降低血壓和CVD風險（I，A）。
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血脂異常：有效的減重治療可改善甚至恢復肥胖癥患者的血脂異常。減重5%~10%可使甘油三酯（TG）水平降低20%。共識建議，對特定人群（包括肥胖）開展載脂蛋白B（ApoB）相關風險評估，其可作為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的替代指標以及血脂異常篩查、診斷和管理的主要測量指標（I，C）。
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阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：OSA患者減重10%可使呼吸暫停-呼吸急促指數（AHI）降低26%~32%。減重聯合持續氣道正壓通氣可改善其他心血管危險因素，如胰島素抵抗、TG水平和血壓。肥胖患者需要定期篩查非恢復性睡眠（NRS），例如詢問患者“是否存在入睡困難、睡眠維持障礙以及過度嗜睡等困擾？頻率如何？”（I，C）。
02
CVD患者減重治療策略的共識建議
肥胖合並CVD患者的體重管理包括生活方式、藥物和手術幹預（圖2）。盡管管理手段多樣，但在過去的幾十年裡，相校於其他心血管風險因素，肥胖管理受到的關註較少。近年來，新型減重藥物被證實有益於心血管結局，引起了心血管領域對肥胖的關註。
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生活方式幹預：體力活動聯合飲食幹預被視為肥胖的一線治療策略，目的是減少脂肪但避免降低肌肉量。共識建議：成人每周至少應有150~300分鐘的中等強度體力活動，或75~150分鐘劇烈體力活動，以降低全因死亡率、心血管發病率和死亡率。
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藥物治療：減重藥物通常與生活方式幹預聯用，用於BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2且存在至少一種體重相關合並癥（如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、OSA、CVD等）的患者。共識建議：超重/肥胖伴有T2DM的患者，應考慮使用可改善體重的降糖藥（如胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，GLP-1RA）來減重（IIa，B）；對於T2DM合並動脈粥樣硬性心血管疾病（ASCVD）患者，建議優先使用有明確心血管獲益的GLP-1RA類降糖藥物（如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽等）（I，A）；對於超重或肥胖的慢性冠狀動脈綜合征且不伴有T2DM的患者，建議使用有減重適應癥的GLP-1RA司美格魯肽，以降低心血管死亡、心梗或卒中風險（IIa，B）。
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手術治療：減重手術適應證為BMI 30~40kg/m2，或BMI＞27kg/m2且伴有一種或多種肥胖相關合並癥。共識建議：當生活方式幹預無法維持體重減輕時，肥胖高危風險人群應考慮采用減重手術（IIa，B）；對於BMI≥35kg/m2的高風險或極高風險的T2DM患者，當生活方式幹預與藥物聯用無法維持體重減輕時，應考慮采取減重手術（IIa，B）。
圖2 ESC肥胖共識體重管理措施[1]
探索符合中國國情的肥胖管理體系：
《肥胖癥診療指南》啟示與建議
今年10月，為有效提升我國肥胖癥的診療水平，國家衛生健康委發佈了《肥胖癥診療指南（2024年版）》[3]，對我國肥胖癥的疾病現狀與管理策略進行了系統性闡述。根據中國國情，該指南將成年人BMI高於24kg/m2且低於28kg/m2定義為超重，≥28kg/m2定義為肥胖癥。指南指出，肥胖癥是CVD的獨立危險因素，減重治療可作為肥胖癥患者降低心血管事件的有效幹預措施。所有患者均應接受營養、運動、心理指導作為全程基礎管理，並根據超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關疾病風險和程度，在基礎治療之上，加用藥物治療或手術治療，具體路徑見圖3。
圖3：超重和肥胖癥診療路徑[3]
肥胖相關疾病包括但不限於：血糖異常、血脂異常、高血壓、代謝相關性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、心血管疾病等
指南建議對於肥胖癥的診治應積極倡導“以患者為中心的多學科協作（MDT）診療模式”，強調醫患互動，共同決策，提高治療依從性。同時註重幹預和治療方案的有效實施和效果評估，及時調整方案，以提升患者近遠期臨床療效、改善臨床結局。
1.生活方式幹預
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行為心理幹預：強調行為技能訓練，包括應對壓力技巧、正念飲食，提高對饑餓和飽足感的感知能力。
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運動幹預：推薦適合中國人群的運動方案，如有氧運動和力量訓練，強調個性化運動計劃，根據患者的健康狀況和體力水平逐步增加運動強度和時間。
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臨床營養治療：強調低脂肪膳食、增加膳食纖維攝入，減少動物油等飽和脂肪酸的攝入，建議低鹽飲食，每日鹽攝入量不超過5克。
2.藥物治療
適用於通過生活方式幹預無法達到減重目標且有體重相關合並癥的患者，建議選擇在中國獲批的5種減重藥物之一：奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。
3.外科手術治療
適用於BMI≥32.5kg/m²且合並嚴重並發癥（如CVD、糖尿病等）的患者，或BMI≥37.5kg/m²且通過生活方式幹預和藥物治療未能有效控制體重的患者。
相較ESC共識，《肥胖癥診療指南（2024年版）》在減重治療推薦上側重有所不同，提供了適合中國超重/肥胖人群的運動和飲食建議，以及在中國獲批的藥物選擇，強調采用MDT模式進行體重管理。 但是ESC共識更加強調合並心血管疾病患者的體重管理策略和心血管醫師在其中的角色。 兩個指南對於推動中國心血管醫師在臨床實踐中更好地管理肥胖相關心血管疾病具有重要意義。
小結
肥胖如今已成為威脅人類健康的重大疾病，尤其是對CVD患者來說，肥胖已成為不可忽視的高風險因素。心血管領域對於肥胖的認識在不斷深入，相關指南/共識中關於減重獲益的證據也越來越充分，心血管醫師應該學習並實踐體重管理的相關指南或共識，以更好地改善CVD預後，降低疾病負擔。
參考文獻：
[1]. Koskinas KC, Van Craenenbroeck EM, Antoniades C, et al. Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement.Eur Heart J. 2024;45(38):4063-4098.
[2]. 國家心血管病中心,中國心血管健康與疾病報告編寫組,胡盛壽. 中國心血管健康與疾病報告2023概要[J]. 中國循環雜志,2024,39(7):625-660.
[3]. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202410/content_6981734.htm
[4]. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S145-S157.
[5]. Bianchettin RG, Lavie CJ, Lopez-Jimenez F. Challenges in Cardiovascular Evaluation and Management of Obese Patients: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023 Feb 7;81(5):490-504.
專家簡介
孫藝紅 教授
主任醫師、博導
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首都醫科大學附屬北京安貞醫院
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中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組委員
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中國醫師協會心血管病分會血栓學組委員
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中國醫師協會心臟重癥專業委員會委員血栓學組副組長
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北京醫學會心血管病分會重癥學組副組長
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中國醫師協會檢驗分會心血管病專家委員會副主任委員
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歐洲心臟病學學會委員（FESC）
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美國心臟病學院委員（FACC）
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